肺动脉高压患者肝中静脉血流频谱参数、三尖瓣环收缩期位移与右心功能的相关性分析

叶 芳 叶玲燕 赵素玉 饶慧慧 陈园园 张菁菁

长期肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）易导致机体出现右心衰竭, 甚至发生死亡, 其病死率达15%, 严重影响患者身体健康[1］。由于PH患者临床症状无特异性, 主要表现为右室功能障碍, 因此准确评价其右心功能是评估病情、疗效及预后的关键[2］。但由于右心解剖形态复杂, 流入道与流出道方位和水平不同, 且易受心包、压力超负荷、右心容量等因素影响, 准确测量较为困难[3］。研究[4］发现, 血流频谱可通过血流频移信号评估右心功能, 三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE）可通过测量右室心肌纤维在长轴方向的变化反映右室功能。基于此, 本研究旨在探讨肝中静脉血流频谱参数和TAPSE与PH患者右心功能的相关性。

一、研究对象

选取2019年10月至2020年10月我院收治的PH患者108例, 其中男56例, 女52例, 年龄28～70岁, 平均（46.29±4.91）岁；
其中房间隔缺损22例, 特发性PH 20例, 慢性栓塞性PH和肺纤维化各18例, 肺源性心脏病16例, 结缔组织病14例；
均符合欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南[5］。排除标准：①右室心肌梗死、心肌病、流出道及肺动脉狭窄患者；
②严重三尖瓣反流及高血压病患者；
③因左心疾病造成的PH。根据右心导管测得的平均肺动脉压[6］, 将108例患者分为轻度组38例（平均肺动脉压26～35 mm Hg, 1 mm Hg=0.133 kPa）、中度组44例（平均肺动脉压36～45 mm Hg）、重度组26例（平均肺动脉压＞45 mm Hg）。另选同期我院健康体检者40例为对照组, 男21例, 女19例, 年龄30～70岁, 平均（47.19±5.14）岁。两组性别、年龄比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准, 所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

使用GE Vivid E 9和Philips iE 33彩色多普勒超声诊断仪, M5S心脏探头, 频率2.0～4.5 MHz；
S5-1心脏探头, 频率2.5～3.5 MHz。受检者取左侧卧位, 先使用常规超声心动图行多切面全容积显像, 测量二尖瓣和三尖瓣舒张早、晚期峰值血流速度（E、A）及E/A, 计算Tei指数；
右室功能分析软件获得右室容积-时间曲线图, 自动计算右室收缩末期容积（right ventricular endsystolic volume, RVESV）、右室舒张末期容积（right ventricular end-diastolic volume, RVEDV）, 右室每博量（right ventricular stroke volume, RVSV）及右室射血分数（right ventricular ejection fraction, RVEF）；
使用M型超声心动图于心尖四腔心切面测量TAPSE。记录肝中静脉血流频谱, 测量肝中静脉内径（diameter, D）、峰值 血 流 速 度（peak velocity, Vmax）、充 盈 指 数（congestion index, CI）。以上操作由同一超声医师完成, 所有参数均重复测量3次取平均值。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件, 计量资料以±s表示, 多组比较采用单因素方差分析, 两两比较采用LSD-t检验。相关性分析采用Pearson相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各组右心功能参数和肝中静脉血流频谱参数比较

1.各组右心功能参数比较差异均有统计意义（均P＜0.05）。RVEDV、RVESV、Tei指数、二尖瓣A、三尖瓣A在重度组、中度组、轻度组、对照组中均依次降低, RVSV、RVEF、二尖瓣E、三尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E/A、TAPSE在重度组、中度组、轻度组、对照组中均依次增高, 各组两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表1和图1。

图1 对照组与重度组肝中静脉血流频谱图

表1 各组右心功能参数和肝中静脉血流频谱参数比较（±s）

表1 各组右心功能参数和肝中静脉血流频谱参数比较（±s）

与轻度组比较, *P＜0.05；
与中度组比较, #P＜0.05；
与重度组比较, %P＜0.05。RVESV：右室收缩末期容积；
RVEDV：右室舒张末期容积；
RVSV：右室每博量；
RVEF：右室射血分数；
E：舒张早期峰值血流速度；
A：舒张晚期峰值血流速度；
E/A：舒张早、晚期峰值血流速度比值；
TAPSE：三尖瓣环收缩期位移；
D：肝中静脉内径；
Vmax：峰值血流速度；
CI：充盈指数

组别轻度组中度组重度组对照组F值P值RVEDV（ml）73.78±5.50 90.12±6.72*114.62±14.44*#70.29±7.54*#%171.121＜0.001 RVESV（ml）37.17±3.93 53.69±5.02*78.54±11.08*#33.13±6.71*#%288.632＜0.001 RVSV（ml）36.70±2.29 34.59±3.22*31.28±4.23*#38.33±4.25*#%23.415＜0.001 RVEF（%）50.23±2.11 40.78±4.30*36.19±7.35*#54.56±5.28*#%103.267＜0.001 Tei指数0.58±0.06 0.69±0.08*0.89±0.10*#0.57±0.12*#%77.872＜0.001二尖瓣E（cm/s）55.24±5.51 50.32±4.43*46.76±3.65*#91.68±11.58*#%312.421＜0.001二尖瓣A（cm/s）51.29±2.34 54.77±3.84*59.23±4.31*#50.85±13.05*#%8.398＜0.001组别轻度组中度组重度组对照组F值P值二尖瓣E/A 1.23±0.22 1.04±0.18*0.87±0.19*#1.93±0.54*#%74.036＜0.001三尖瓣E（cm/s）60.48±5.29 55.53±4.68*50.54±3.19*#68.88±10.71*#%45.362＜0.001三尖瓣A（cm/s）42.2±5.16 55.2±6.25*70.52±7.29*#39.41±9.15*#%125.137＜0.001三尖瓣E/A 1.67±0.35 1.26±0.27*0.85±0.26*#20.22±4.01*#%788.321＜0.001 TAPSE（mm）19.15±3.68 14.14±3.21*10.22±3.19*#20.22±4.01*#%54.917＜0.001 D（cm）0.50±0.13 0.56±0.15*0.71±0.15*#0.46±0.13*#%18.480＜0.001 Vmax（cm/s）35.78±10.35 32.15±9.61*31.40±9.25*#39.10±9.65*#%4.852 0.007 CI 0.05±0.01 0.03±0.01*0.02±0.01*#0.06±0.01*#%114.243＜0.001

2.各组D、CI、Vmax在重度组、中度组、轻度组、对照组中均依次降低, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图2。

图2 对照组与重度组TAPSE检查图

二、相关性分析

Pearson相关性分析显示, PH患者D与RVSV、RVEF均呈负相关, 与二尖瓣A、三尖瓣A均呈正相关（均P＜0.05）；
Vmax与RVEDV、RVESV、Tei指数、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A均呈正相关（均P＜0.05）；
CI与RVEDV、RVESV、Tei指数、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A均呈正相关, 与RVSV、RVEF、二尖瓣A、三尖瓣A均呈负相关（均P＜0.05）；
TAPSE与RVEDV、RVESV、Tei指数均呈负相关, 与RVSV、RVEF、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣A、三尖瓣E/A均呈正相关（均P＜0.05）。见表2。

表2 PH患者肝中静脉血流频谱参数及TAPSE与右心功能参数的相关性分析

PH是指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态, 以右室压力增加、功能降低为主要表现, 若未及时干预, 患者5年生存率仅34%[7］。随着PH患者肺动脉压力增高, 肺血管内皮功能发生障碍, 肺小血管闭塞、重塑, 血管阻力增高, 使心肌运动失代偿, 心室顺应性降低, 导致心室重构, 发生右心功能衰竭[8-9］。本研究结果显示, PH患者RVEDV、RVESV、Tei指数均高于对照组, RVSV、RVEF均低于对照组, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）, 表明与健康成人比较, PH患者存在明显的右室功能受损。原因可能为PH患者肺动脉压升高, 右室需要承受肺动脉增高的压力向其内射血, 导致右室负荷增加, 进一步发展为右心功能不全甚至衰竭。本研究结果还显示, RVEDV、RVESV、Tei指数在重度组、中度组、轻度组中依次降低, RVSV、RVEF在重度组、中度组、轻度组中依次增高, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）。提示随着PH程度加重, PH患者右室整体及局部功能均受损明显, RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF、Tei指数是评价心脏收缩与舒张功能的有效参数, 可反映右室腔内压力变化。随着疾病进展, PH患者肺动脉压力上升, 右心排血时血液流入肺动脉, 由肺动脉进入肺部, 再至左心系统, 右心射血时前向阻力加大, 故右心负荷上升, 且右室与左室不同, 具有明显的肌肉成分, 收缩功能明显较弱。

研究[10］表明, 纵向心肌纤维占右室心肌的70%, 处于右室心肌运动主导地位, 且右心搏出量多由右室游离壁纵向运动产生, TAPSE为三尖瓣环沿右室长轴的收缩期位移, 其测量不依赖右室清晰度和几何形状, 能准确反映右室纵向收缩功能。本研究中PH患者TAPSE低于对照组, 且在重度组、中度组、轻度组中依次增高（均P＜0.05）, 提示随着PH发生, 肺动脉压增高, TAPSE逐渐降低, 分析原因可能为肺动脉压力的增加会导致右室收缩射血阻力增大, 右室纵行肌收缩减弱, 且随着肺动脉收缩压的升高TAPSE逐渐降低[11］。

肝中静脉血流频谱可通过提供机体血流动力学信息判断右室收缩功能。本研究结果显示, PH患者D、CI、Vmax均高于对照组, 且在重度组、中度组、轻度组中依次降低, 差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
提示PH患者存在右室收缩功能障碍, 且病情越重障碍越明显。分析原因为右室舒张功能发生障碍时肝静脉增粗, 血流速度下降, 故肝中静脉血流频谱可反映其右室舒张功能的变化[12］。

本研究相关性分析显示, PH患者D与RVSV、RVEF均呈负相关, 与二尖瓣A、三尖瓣A均呈正相关（均P＜0.05）；
Vmax与RVEDV、RVESV、Tei指数、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A均呈正相关（均P＜0.05）；
CI与RVEDV、RVESV、Tei指数、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A均呈正相关, 与RVSV、RVEF、二尖瓣A、三尖瓣A均呈负相关（均P＜0.05）；
TAPSE与RVEDV、RVESV、Tei指数均呈负相关, 与RVSV、RVEF、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣A、三尖瓣E/A均呈正相关（均P＜0.05）。提示PH患者肝中静脉血流频谱参数和TAPSE与右心功能具有一定相关性。与既往研究[13］结论显示TAPSE与RVEF呈正相关一致。

综上所述, PH患者肝中静脉血流频谱参数、TAPSE与右心功能具有一定相关性, 且其对临床评估PH患者右心功能有一定应用价值。但本研究样本量有限, 今后应进一步细化纳入和排除标准, 使研究更具科学价值。