虚拟现实技术对肢体功能障碍患者居家康复干预效果的系统评价

王志伟，梁倩，类美容，刘静，张红伟，刘健，栾晓嵘

(1.山东大学 护理与康复学院，山东 济南 250012;2.山东大学齐鲁医院 医院感染管理处，山东 济南 250012)

肢体功能障碍是指肢体无法完全按照思维控制去行动的病症，是我国肢体残疾的第一大类别，据统计[1]，截至2018年，我国肢体残疾人数高达2500万，占全国残疾人总数的29.1%。生活质量下降、日常生活不能自理以及疼痛等问题是肢体功能障碍的主要表现，多数患者因活动受限、肢体疼痛等导致生活独立性下降，给医院、家庭及社会带来沉重的照护负担[2]。虚拟现实(virtual reality，VR)又称虚拟学习空间[3]，是一项使人沉浸在合成环境中，允许用户与锻炼程序中的虚拟对象进行交互，以实现康复治疗过程的新技术[4]。研究[5]发现，以家庭为基础的VR康复是改善该人群肢体功能的有效方式，可显著提高其生活质量。近年来，由于VR具有康复形式多样、患者满意度高等优点，已被广泛应用于肢体功能障碍等患者的居家康复中，但VR在该人群居家康复中的应用效果不同，研究结论具有差异性。因此，本研究对VR应用于肢体功能障碍患者居家康复中的有效性进行Meta分析，以期为我国医护人员院外开展肢体功能障碍患者的VR康复干预提供循证护理依据。

1.1 文献检索策略 计算机检索Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库中自建库至2021年4月以来所发表的电子中、英文文献，并手动检索选定文献的参考文献列表。采用主题词与自由词相结合的方式检索。中文检索词：(虚拟现实 OR VR OR 虚拟情景 OR 交互式情景模拟) AND (居家康复 OR 家庭康复 OR 社区康复 OR 远程康复); 英文检索词：(virtual reality OR patient simulat* OR virtual patient* OR virtual simulation) AND (home care service* OR domestic service* OR home nurs* OR domiciliary help OR domestic care OR assisted living)。

1.2 文献纳入及排除标准 (1)纳入标准：研究类型，为随机对照试验;研究对象，经医生诊断患有肢体功能障碍，近期无复发、治疗方案无明显变化，愿意配合研究，排除明显的视听障碍、精神疾患、前庭疾病等;干预措施，试验组给予居家VR康复，对照组给予常规护理等康复措施; 结局指标，包括生活质量、日常生活活动能力、疼痛和满意度等。(2)排除标准：非中、英文文献; 无法获取全文; 研究方案、书籍、重复发表或信息缺失的文献。

1.3 文献筛选及资料提取 2名研究人员根据纳入和排除标准独立筛选文献和提取资料，若出现分歧，则由第3名研究人员判断。资料提取内容包括作者、发表年份、国家、样本量、干预措施和评价工具等。

1.4 文献质量评价 2名研究人员通过参考Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评价工具[6]，对纳入文献的质量进行独立评价。若完全满足每条项目标准，则质量等级为A级，表明研究出现偏倚的可能性最低; 部分满足为B级，表明研究出现偏倚的可能性为中等; 全不满足为C级，表明研究出现偏倚的可能性最高。

2.1 文献检索及纳入文献质量等级 本研究从数据库和其他途径中共筛出3645篇文献，其中中文931篇，英文2714篇，去除重复文献后，根据纳排标准，最终纳入10篇文献。文献具体特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征及证据质量

续表1

2.2 Meta分析结果

2.2.1 VR康复对肢体功能障碍患者生活质量的影响 6项研究[5，7，10，12，14-15]评价了VR康复对患者生活质量的影响。其中1篇文献[15]的统计量报告了中位数和四分位间距，为进行有效的Meta分析，采用童铁军团队[16-18]所提出的样本均值和标准差的转换方法，对该研究的统计量进行转换。研究间无明显异质性(P=0.53，I2=0%)，故采用固定效应模型分析，结果显示，VR康复与常规康复在改善患者生活质量方面无统计学差异[SMD=0.10，95%CI(-0.10，0.30)，P=0.33]，见图2。

图2 VR康复对生活质量得分的影响

2.2.2 VR康复对肢体功能障碍患者日常生活活动能力的影响 4项研究[7-8，11，13]评价了VR康复对患者日常生活活动能力的影响。其中1篇文献[13]的统计量报告了中位数和极值，为进行有效的Meta分析，也对该研究的统计量进行转换[16-18]。研究间无明显异质性(P=0.86，I2=0%)，故采用固定效应模型分析，结果显示，VR康复与常规康复在改善患者日常生活活动能力方面无统计学差异[SMD=0.01，95%CI(-0.24，0.25)，P=0.96]，见图3。

图3 VR康复对日常生活活动能力得分的影响

2.2.3 VR康复对肢体功能障碍患者疼痛的影响 3项研究[8，9，12]评价了VR康复对患者疼痛的影响。研究间无明显异质性(P=0.29，I2=19%)，故采用固定效应模型分析，结果显示，VR康复与常规康复在减轻患者疼痛方面无统计学差异[SMD=-0.02，95%CI(-0.33，0.29)，P=0.90]，见图4。

图4 VR康复对疼痛得分的影响

2.2.4 肢体功能障碍患者对VR康复方式的满意度 3项研究[5，9，12]报告了患者对干预措施的满意度，但由于计算方式的不同和数据的不完整，无法进行Meta分析。其中，1篇文献[5]发现两组患者满意度均较高，但差异无统计学意义(P>0.05);2篇文献[9，12]报告大多数患者对VR康复感到满意。

3.1 VR康复在肢体功能障碍患者生活质量方面改善效果有限 本次研究结果表明，两组的生活质量得分未见统计学差异，这与既往研究[19-20]结果一致。VR康复产生上述结果可能有两方面原因:一方面，患者对新技术的适应性较差。尽管在干预之前医护人员会提供给患者有关VR康复的简短介绍和演示，但对于肢体功能障碍的患者，可能需要更长的学习过程才能适应新技术[19]。本研究中包含的大多数患者事先从未接触过VR相关的设备，这可以解释结果。另一方面，患者生活质量的改善可能依赖于干预的剂量，与小剂量的VR康复相比，长时间的VR康复可能会产生更大的效益[21]。

3.2 VR康复对肢体功能障碍患者日常生活活动能力的影响尚不明确 在日常生活活动能力改善方面，两组之间未见统计学差异，这与Shin等[22]的研究结果一致。然而，最近Wu等[23]的一项研究结果显示，新型、定制的VR康复设备可以提高患者的日常生活活动能力。造成这一相互矛盾结果的可能原因是:患者的康复效果依赖于VR的技术条件[21]，在研究所纳入的文献中，医护人员所提供的VR设备的硬件和软件与Wu等[23]的设备有所差别，但目前研究尚无法确定哪种VR设备的康复效果更好，未来研究可在考虑VR技术条件差异的前提下，开展更多严格设计的研究来进一步探讨。另外，还可能与VR设备的类型有关，与传统商业游戏设备相比，专业定制的设备更符合患者对VR游戏的偏好，因而其康复效果更佳[21]。

3.3 VR康复对肢体功能障碍患者疼痛的影响尚不明确 研究结果显示，VR在缓解患者疼痛方面并不比常规康复更有效，这与Jeffs等[24]的研究结论相一致。然而，Parry等[25]在评估VR康复对患儿疼痛的影响时，发现VR是一种有助于分散患儿疼痛注意力的康复工具，在疼痛缓解上要优于传统康复疗法。产生上述相互矛盾结果的可能原因是：一方面，VR康复对患者疼痛改善程度的效果受到患者年龄等因素的影响[24，25]，不同年龄段的患者对事物的感知不同。本研究在评价疼痛方面仅涉及成年患者，与Parry等[25]研究中的儿童相比更不容易受到外界的影响。另一方面，这可能与本研究纳入样本量较少有关，在评价疼痛方面仅涉及3篇相关文献，能进行合并的数据较少，因此应谨慎对待本研究结果。

3.4 大多数肢体功能障碍患者对VR康复方式感到满意 本研究还发现，大多数患者对VR康复方式感到满意，原因可能在于：(1)VR康复能够实现患者在家独立进行康复活动的目的[5]，减少了家属在家陪护的时间、精力及经济损失; (2)VR康复训练形式多样，能够满足不同患者的个性化需求，以颇具趣味性、沉浸感的康复游戏调动患者的积极性，提高了患者的舒适度[26]。此外，医护人员能够根据VR设备提供的实时数据对患者康复进程做出及时的远程调整，提高了患者院外康复的安全性，患者心理感受及体验较好。

3.5 本研究的局限性 (1)本研究只纳入了中、英文文献，未检索其他语言的文献，这可能会影响Meta分析的结果; (2)纳入的10项研究全部来自国外，VR在我国肢体功能障碍患者居家康复中的适用性仍有待进一步验证; (3)一些纳入的研究未能提供盲法、结果数据完整性、选择性报告等细节，可能降低了研究结果的可靠性。

本研究显示，大多数肢体功能障碍患者对居家实施VR康复感到满意，但其在改善患者生活质量、日常生活活动能力和疼痛等方面仍存在争议，建议开展更深入的研究作进一步验证。在干预内容方面，考虑到VR技术能够在一定程度上降低医疗护理实践中的风险、最大限度地保障患者居家康复锻炼时的安全，且国内康复护理领域中对VR的应用仍处于初步阶段，未来可将远程医疗与VR技术相结合，使患者居家也能接受护理工作者的在线指导，进一步促进我国延续护理的发展，提高患者的居家康复质量。