经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗BPH,的疗效及安全性研究

冯德宏

随着社会的不断发展,我国人体老龄化呈上升的趋势,良性前列腺增生发病人群主要为中老年人,出现尿潴留、尿频及排尿困难等症状,给患者的生活带来极大的不便,严重影响了患者的生存质量［1］。目前,经尿道前列腺电切术(TURP)在临床上被认作是治疗良性前列腺增生的金标准,但因其术后出血、逆行射精、手术时间较长及电切综合征等劣势,故大多数患者不耐受也不能接受,不接受TURP 治疗的大多数是保留性功能的患者［2］。经尿道柱状水囊前列腺扩开术属于前列腺包膜的一种,使患者尿道增宽,排尿功能得到改善,其具有时间短及保留腺体等作用［3］。本文旨在研究经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗良性前列腺增生的安全性及效果,现进行以下报告。

1.1 一般资料 选择2018 年5 月～2020 年12 月本院接诊的250 例良性前列腺增生患者为本次的研究对象。患者年龄56～90 岁,病程2～19 年,腹部彩超测量的前列腺体积(PV)为(85.11±35.1)cm3［参考以下公式：PV=上下径(cm)×左右径(cm)×前后径(cm)×0.52］,Qmax 为(5.9±1.7)ml/s,PVR 为(66.9±10.9)ml,QOL 评分为(4.98±0.6) 分,IPSS 评分为(27.11±2.18)分。高血压患者79 例,尿潴留患者65 例,2 型糖尿病患者60 例,膀胱结石患者29 例,脑血管疾病患者28 例,血小板降低患者2 例,心脏疾病患者30 例,帕金森疾病患者3 例,慢性阻塞性肺疾病患者25 例,出现内科疾病2 种或2 种以上患者125 例。保留性功能的年轻患者50 例,EHS 等级为(3.51±0.8)级,IIEF-5评分为(23.05±1.18)分。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均符合良性前列腺增生的诊断标准；
②患者及家属均签署知情同意书,均愿配合此次治疗；
③IPSS 评分＞8 分；
④患者出现异常前列腺特异抗原(PSA),穿刺活检在直肠前列腺进行,不包括病理恶性肿瘤前列腺。

1.2.2 排除标准 ①合并心、脑、肾等重要脏器损伤的患者；
②合并精神障碍的患者；
③凝血功能异常的患者；
④下尿路梗阻与尿道狭窄、畸形和神经源性胱等因素有关的患者；
⑤出现前列腺癌恶性肿瘤的患者；
⑥患者及家属不愿配合此次研究的患者。

1.3 方法 患者均行经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗。患者均无手术禁忌证。根据术前计算的PV,选择柱状水囊导管型号(北京有限责任公司),麻醉方式为椎管内及全身麻醉,均由一个医疗组人员完成。协助患者取截石位,患者尿道、膀胱及前列腺等状况均在膀胱镜下进行观察,膀胱结石患者需实施碎石治疗。水囊导管通过尿道进入膀胱,运用左手前后牵拉导管,右手食指行直肠指检,若前列腺尖部不小心触碰水囊定位突,用右手拇指在患者的会阴区触摸定位突,适当调整位置,在内囊中缓慢注入生理盐水,然后确定内囊位置以及定位突的位置,在外囊注水,并时刻观察压力表的状况,尽量在0.3～0.33 MPa 范围内,时间为3～5 min。将内、外囊生理盐水放空,撤去导管,电切镜观察扩开效果,出血点止血,切除活瓣组织,留置导尿管,膀胱不间断冲洗,并观察冲洗液的颜色。

1.4 观察指标及判定标准 比较250 例患者术前、术后12 个月的Qmax、IPSS 评分、PVR、QOL 评分；
比较50 例保留性功能患者术前、术后12 个月的EHS 等级、IIEF-5 评分。

1.4.1 IPSS 评分 采用IPSS 评分对患者的前列腺症状严重程度进行评估,评分0～35 分。0～7 分为轻度；
8～19 分为中度；
20～35 分为重度。

1.4.2 QOL 评分 采用前列腺QOL 评分对患者的生活质量进行评价,评分0～6 分。0 分为高兴,1 分为满意,2～3 分为大致满意,4 分为不太满意,5 分为苦恼,6 分为糟糕。

1.4.3 EHS 等级 判定标准：Ⅰ级：阴茎充血增大,但不能勃起,无法插入；
Ⅱ级：阴茎有轻微勃起,但还未能达到足以插入的程度；
Ⅲ级：阴茎达到足以插入的硬度,但不够坚挺或持久；
Ⅳ级：完全勃起而且很坚挺,也够持久。

1.4.4 IIEF-5 评分 判定标准：IIEF-5 评分5～7 分为重度勃起功能障碍；
8～11 分为中度勃起功能障碍；
12～21 分为轻度勃起功能障碍；
＞22 分为正常。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；
计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2.1 250 例患者术前、术后12 个月的Qmax、IPSS 评分、PVR、QOL 评分比较 术后12 个月,250 例患者的Qmax 大于术前,IPSS 评分、PVR、QOL 评分均小于术前,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 250 例患者术前、术后12 个月的Qmax、IPSS 评分、PVR、QOL 评分比较()

表1 250 例患者术前、术后12 个月的Qmax、IPSS 评分、PVR、QOL 评分比较()

注：与术前比较,aP＜0.05

2.2 50 例保留性功能患者术前、术后12 个月的EHS等级、IIEF-5 评分比较 50 例保留性功能患者术前、术后12 个月的EHS 等级、IIEF-5 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 50 例保留性功能患者术前、术后12 个月的EHS 等级、IIEF-5 评分比较()

表2 50 例保留性功能患者术前、术后12 个月的EHS 等级、IIEF-5 评分比较()

注：与术前比较,P＞0.05

良性前列腺增生是临床上最常见的疾病之一,在中老年人群中,发病首选药物治疗,最常用的药物有M 受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、植物制剂、5α-还原酶抑制剂等,患者长期用药会出现便秘、血压出现大幅度的波动及性欲［4］。部分切除增生腺体可以明显缓解临床症状。在外科治疗中,TURP 在治疗良性前列腺增生中的效果显著,通过大量的实践表明,这类疾病对医生的要求非常高,防止出现并发症以免增加患者经济上的压力［5］。大多数高危、高龄良性前列腺增生患者丧失手术机会,保守治疗的方法是让患者长时间进行膀胱造瘘管佩戴,这些都对患者生活质量有非常大的影响,TURP 在术后出现逆行射精并发症会对患者性功能有一定的影响［6］。故在临床上泌尿外科的工作者应该考虑如何保留患者的前列腺及保证疗效的前提下能有效减少手术的风险。国内外的大量研究表明,良性前列腺增生与尿路通畅、排尿困难程度与前列腺大小无关,尿道的挤压是通过包膜加速前列腺增生,膀胱逼尿肌的收缩力小于膀胱的出口阻力,使患者出现排尿困难。排尿障碍原因复杂,增大的前列腺也是其主要因素一种,第1 次进行前列腺尿道的扩张是美国采用的尿管球囊进行的,目的是降低阻力［7］。近年来,通过大量的实践,效果显著,不仅能保留患者的前列腺器官,还能保持尿道的通畅,以此来解决患者的排尿状况。前列腺经尿道柱状水囊前列腺扩开术释放的高压持续向外扩张,导致包膜的最薄弱处出现裂开的情况,解除前列腺的尿道压力,造成血管栓塞,形成“V”型的无腺体区因腺体少导致血供减少,不利于前列腺的再生,为以后长期疗效提供一定的基础。膀胱颈口尿道膜部和内括约肌参与控尿的过程,尿道膜部、内括约肌及尿道外括约肌在经尿道柱状水囊前列腺扩开术过程中都有不同程度损伤,形成短暂性尿失禁［8］。在不损伤膀胱颈的情况下,保留患者的前列腺器官,可有效避免患者逆行射精,且不影响周围的神经,影响阴茎勃起的程度较小。术后并发症处理如下：①术后出现短暂尿失禁：重新评估术中前列腺体积,导管型号进行适当的选择,完善突定位方法,有效防止再次扩张。术后规律提肛锻炼患者尿道括约肌：收缩肛提肌选择不同的体位,比如坐、站立位,锻炼患者的盆地肌群,收肛锻炼3 组/d,30～50 次/组,动作维持时间3～5 s/次。术后尿失禁严重的患者在经过完整的残余尿量检查,排除尿梗阻的发生,辅助M 受体阻滞剂治疗,训练3 个月左右恢复正常［9］。②术后出血：膀胱镜的检查需在术中扩开结束后实施,找到患者出血部位进行精确止血,为进一步避免扩开点的出血,术后可应用尿管牵拉及止血药物。③术后感染：在患者术前及术后遵照细菌培养的原则,静脉或者通过口服应用抗生素［10］。经尿道柱状水囊前列腺扩开术重点是定位准确,第1 次找到定位突去打破尿道括约肌产生的落空感是传统方式,第2 次是通过直肠指检进行定位突的触摸,前列腺大小及体积也会对其造成影响。落空感、直肠指检及定位突等都是定位的不断改进,触摸不明显时且触摸患者的会阴部,进行多次的尝试后再扩开［11,12］。在影像学的监视下调整定位突及内囊的位置、取得的定位效果较好,使扩开术治疗效果又加了一层保障。

综上所述,经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗良性前列腺增生能显著提高疗效,具有缩短手术时间,降低出血量等优点,适用范围为保留性功能、高龄的患者,定位突位置在手术进行的过程中不会对患者的术后有较大的影响,持续重点关注,术后短暂较高的尿失禁发生也是本次关注的重点。但本次研究选择的样本量较少,患者随访的时间也不长,长期的疗效有待进一步升华。