针刺联合刺络放血疗法治疗偏头痛系统评价

王欣怡，何业晴，李若琪，李洪皎，刘佳，訾明杰

偏头痛是一种发病率较高的发作性疾病，其发病特点是反复出现在偏侧头部的单侧或者双侧搏动性的头痛，多因劳累或情绪波动而发作，常伴随头晕、呕吐、恶心、畏光、畏声，部分患者会有神经系统先兆症状[1]，偏头痛患者的生活质量往往会因此受到严重影响。偏头痛的发病机制复杂，至今并未明确，目前西医治疗的主流方法是给予扩血管或镇痛类药物进行治疗，该方法远期疗效并不理想，患者病情易反复。

中医治疗偏头痛的方法包括中药、针灸、推拿等，其中以针灸治疗为主，常用疗法还有刺络放血及电针疗法。目前已有中药、针刺及刺络放血疗法治疗偏头痛的系统综述[2-4]，证实了中医治疗偏头痛的临床疗效，但尚无针刺联合刺络放血疗法治疗偏头痛对比单独使用西药或针刺的相关循证证据。本文将以系统评价的方法，评价针刺联合刺络放血疗法治疗偏头痛的临床疗效及安全性，以期为偏头痛这一疾病的临床治疗提供新的思路和更为客观可靠的循证医学证据。

1.1 文献检索方法以“针灸”“刺络”“刺血”“放血”“偏头痛”及“临床观察”“疗效评价”为关键词，通过计算机检索中国学术文献总库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普中文科技期刊数据库（VIP）及万方数据知识服务平台共4个中文数据库自建库至2022年2月以来的所有文献，检索策略根据不同数据库搜索栏做出相应调整。例：中国知网检索式：TKA=（“针刺”+“针灸”+“毫针”）AND TKA=（“结合”+“配合”+“联合”）AND TI=（“刺络”+“刺血”+“放血”+“刺络放血”）AND TI=偏头痛AND TI=（“临床观察”+“临床研究”+“疗效观察”+“疗效评价”）。考虑到刺络放血疗法在国外应用较少，且在Pubmed上搜索相关文献未查询到有效结果，故本文仅纳入中文文献。

1.2 纳排标准纳入标准：①研究类型：采用随机对照方法的临床研究，无论是否使用盲法；
②研究对象：符合“偏头痛”的临床诊断标准，如国际头痛协会(IHS)头痛分类委员会制定的“头痛疾患的国际分类”、《中国偏头痛诊疗指南》等，对患者年龄、性别、病情程度、发病时间、发病次数等不做限制；
③干预措施：治疗组以针刺治疗联合刺络放血作为主要治疗手段。对照组包括口服西药治疗、普通针刺、中药治疗等；
④疗效标准：将临床总有效率作为疗效评价指标（总有效率=治愈率+有效率）。排除标准：①疾病诊断不明确；
②未设置对照组或对照组干预措施为空白对照的文献；
③治疗组除使用针刺联合刺络放血疗法以外，还联合其他治疗，如中药、电针、刮痧；
④结局指标未采用总有效率者；
⑤动物实验、病例报告或专家经验类文献；
⑥同一数据重复发表的文献。

1.3 文献质量评价首先由2位研究者分别进行文献筛选，接着对文献进行精读，再分别根据Jadad量表[5]评分标准进行评价，最后提取数据并整合。该评分标准总分为7分。1～3分归类为为低质量文献，4分及以上归类为高质量文献，0分文献不纳入研究。

1.4 统计学处理采用Cochrane官网提供的Rev-Man 5.4版软件对收集到的原始数据进行统计学分析。首先对纳入文献进行异质性检验，当P≥0.10且I2＜50%时，提示各项研究间无明显统计学异质性，采用固定效应模型；
反之则使用随机效应模型进行分析。计数资料选择比值比（OR），计量资料选择权重均数差（WMD），均以95%可信区间表达，当P＜0.05时提示差异有统计学意义。采用漏斗图分析纳入文献是否存在发表偏倚。

2.1 文献纳入情况根据前文拟定完成的检索策略，本次研究初步检索共得到109篇文献。其中中国知网28篇，CBM 5篇，维普31篇，万方45篇。使用NoteExpress剔除重复文献41篇，筛选后获得文献68篇。进一步仔细阅读全文并核对试验准确性后最终确定纳入文献20篇[6-25]。文献筛选详细流程如图1所示。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的基本特征最终纳入文献20篇，均为临床随机对照试验，组间均衡性良好，即治疗组和对照组在年龄、性别、病程长短等方面差异无统计学意义（均P＞0.05），提示基线特征具有可比性。有5篇文章提及治疗组及对照组脱落病例并对退出理由进行了描述，脱落病例数分别为治疗组7人、对照组10人。最终纳入统计的病例总数为1369人，其中治疗组694人，对照组675人。近期发表的4篇文献[6-7,9-10]在正文内容中涉及了针刺联合刺络放血治疗的安全性。其中1篇[7]无不良反应，2篇[6，9]针刺后出现轻度皮下血肿，冷敷后消失，1篇文献[10]提到服用西药的对照组出现3例不良反应，具体情况包括乏力、恶心欲呕、情绪悲伤。10篇文献[6，10，12，15，17，19，21，22，24-25]提及随访，其中4篇[6，10，17，22]涉及远期疗效且留存了相应随访数据（结果均为治疗组优于对照组）。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价结果通过仔细阅读文献全文，采用Jadad评分量表对最终纳入的20篇文献进行质量评价。结果显示9篇为较高质量的文献（4分），其余11篇均为低质量。10篇文献[6-7，9-10，13，15-16，21，23-24]明确 提 及进 行分配 时使 用 的是随机数字表法，3篇使用随机信封抽签[8，14，20]，其余7篇 文 献[11-12，17-19，22，25]则 仅 在 文 中 提 到使 用 了 随 机 分配，但并未详细说明使用何种随机方法。

2.4 干预措施治疗组采用针刺结合刺络放血的治疗方法。多数刺络放血治疗的时间间隔为2～3天/次，每次治疗选择1～2个穴位实施刺络放血治疗，每个穴位放血量约1～3 mL，总疗程10～30 d不等。对照组针刺穴位与治疗组基本一致。服用西药的对照组干预措施为口服盐酸氟桂氯嗪胶囊，用药剂量不同，疗程与对照组保持同步。见表2。

表2 干预措施及频次

2.5 系统分析结果将20项研究中的治愈、好转、有效病例数合并为总有效治疗病例数，并根据研究数据计算出总有效率。将研究根据对照组不同干预措施分为针刺组、西药组和针刺+中药组进行亚组分析。20项研究的总体异质性检验结果χ2=7.63，P=0.99（P＞0.05），I2=0，提示纳入研究的统计量同质性较好，故选用固定效应模型进行统计学分析。合并后结果见图2。OR合并=4.02，其95%CI=（2.75,5.87），合并效应量的检验Z=7.22，P＜0.001，表示治疗组与对照组总有效率差异有统计学意义。针刺组和西药组森林图菱形均位于正中的无效线右侧，说明试验组的总有效率高于对照组，提示针刺联合刺络放血治疗偏头痛的有效率高于单独使用针刺治疗或单独使用西药治疗。而针刺+中药组的合并效应量检验Z=1.63，P=0.10，差异无统计学意义，表明在针刺+中药的基础上加用刺络放血疗法治疗偏头痛，其疗效可能没有明显提高。

图2 针刺联合刺络放血治疗偏头痛有效率的Meta分析森林图

2.6 偏倚结果分析使用Revman 5.4提供的风险偏倚评估工具对纳入研究进行评价，对每项条目进行风险判断，包括高（high risk）、低（low risk）、不明确（unclear）三种评价。详细结果如图3所示。20项研究均未提及是否使用盲法，不除外实施偏倚的存在。绘制漏斗图检测是否存在发表偏倚。以OR为x轴，标准误为y轴，根据总有效率绘制漏斗图，详情见图4。图形对称度较好，对应点均匀分布于目标区间范围内，故认为纳入研究不存在发表偏倚。

图3 纳入文献的偏倚风险评估

图4 发表偏倚分析漏斗图

针刺+中药与针刺+刺络放血+中药两组比较其差异无统计学意义，而针刺联合刺络放血治疗偏头痛的有效率高于单独使用针刺治疗或单独使用西药治疗。

本研究共纳入20篇临床随机对照研究进行系统评价，评估针刺结合刺络放血治疗偏头痛的临床疗效及安全性。同时整理文献中针刺联合刺络放血常用穴位，发现普通针刺取穴主要在患处周围，配合辨证取穴和远部取穴，高频使用穴位包括太阳、风池、率谷、外关、合谷、百会等；
刺络放血选穴多在太阳穴及附近静脉曲张处、风池、阳陵泉、阿是穴等。以上穴位在临床使用刺络放血疗法治疗偏头痛时可作为参考，每次治疗选择1～2个穴位实施刺络放血，每个穴位放血量约1～3mL，治疗频率2～3天/次。安全性方面，使用针刺联合刺络放血治疗可能出现轻度不良反应，但该疗法总体安全性较好，在可接受范围内。Meta分析结果显示，针刺结合刺络放血治疗偏头痛疗效优于单一使用针刺、仅口服盐酸氟桂氯嗪胶囊或针刺联合中药治疗，为针刺结合刺络放血治疗偏头痛的疗效优势提供了循证依据。

同时，本研究也存在一些不足之处。

（1）纳入研究文献质量欠佳。多数文献没有具体描述如何随机及分配隐藏的情况，纳入患者数量普遍偏少。且各项研究的诊断标准、纳排标准、疗程、疗效评价标准均不统一，纳入研究的一致性欠佳。没有确切、规范、系统的指南辅助指导，使得这些试验成果的可靠性下降。放血疗法实施盲法较为困难，导致结果可能存在实施偏倚。且大部分研究在具体实施时未采用随机隐藏，也未提及是否使用研究者、受试者、结局评价者的盲法。盲法的实际操作具有明显局限性，但仍应重视分离研究者与结局评价者，纳入研究中仅有1篇文献[6]提及实验时操作者、结局评价者与统计者三者分离。

（2）部分诊断标准未明确分型。针刺结合刺络放血的治疗方法在临床的有效性多偏向瘀血型偏头痛，而部分研究并未对偏头痛的证型进行分类，不符合中医辨证论治的基本治则，不利于指导临床治疗。

（3）缺少较完整的随访数据，不足以为针刺联合刺络放血疗法的远期疗效提供数据支持。在纳入文献中仅有10篇文献提及随访，其中1篇随访时间仅为1周，5篇未记录随访数据，故不具有判定远期疗效的价值，最终仅4篇随访记录了相关数据可提供一定的针刺联合刺络放血疗法的远期疗效存在优势的证据。

综上所述，针刺联合刺络放血治疗偏头痛是一种疗效确切的治疗方案，且在与单一使用针刺、仅服用口服盐酸氟桂氯嗪胶囊及针刺联合中药治疗等疗法的比较中具有优势。但由于本研究纳入的多数文献质量一般，影响了结论的可信度。由此可见针刺联合刺络放血这一疗法在治疗偏头痛的临床实践中并未被广泛使用，但这也意味着其发展空间十分广阔。本文的研究结论仍需更多大样本、高质量、研究方法规范的随机对照研究对其进行进一步证实，为临床应用针刺联合刺络放血疗法提供坚实可靠的理论依据。