老年股骨粗隆间骨折全身麻醉与椎管内麻醉对患者术后恢复效果的影响

韩 寒

(山东省枣庄市峄城区人民医院麻醉科,山东 枣庄 277300)

股骨粗隆间骨折患病人群以老年人为主,该病发生率较高。在我国社会经济飞速发展,老龄化日益严重的同时,老年股骨粗隆间骨折患者越来越多,并表现为增加趋势,该病的发生除影响患者身体健康外,也导致其生活质量降低。因为老年患者身体机能逐渐减弱,再加之合并许多基础疾病,比如心脑血管疾病、呼吸系统疾病等,导致患者病情加重。因此,治疗方法的选择特别重要。现阶段,主要采用手术方法治疗老龄股骨粗隆间骨折,但是针对患者而言,手术麻醉方法对患者术后恢复有着不同的影响。由于全身麻醉方法作用部位集中在中枢部位,对于老年患者不适用,而椎管内麻醉方法能够弥补全身麻醉的不足,而且据有关资料显示[1],椎管内麻醉方法可减小手术应激反应,使术中出血量及术后并发症发生减少。基于此,本次研究针对老年股骨粗隆间骨折患者采取全身麻醉与椎管内麻醉的效果及其对术后恢复的影响进行分析,报告如下。

1一般资料:本文选取我院2019年1月-2020年10月接收的老年股骨粗隆间骨折患者82例为研究对象,2组均采取闭合复位股骨近端防旋髓内钉固定手术治疗,根据不同麻醉方法分组,每组41例。对照组:男21例,女20例;最小年龄62岁,最大年龄80岁,均值为(69.95±2.13)岁;骨折原因:16例摔伤,25例交通事故伤;Evans分型:Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别有5例、24例和12例;基础疾病:高血压、脑血栓、糖尿病分别有16例、4例、21例。观察组:男23例,女18例;最小年龄61岁,最大年龄79岁,均值为(70.02±2.15)岁;骨折原因:15例摔伤,26例交通事故伤;Evans分型:Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别有4例、25例、12例;基础疾病:高血压、脑血栓、糖尿病分别有17例、4例、20例。一般资料方面,2组未见明显差异(P＞0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。(1)纳入标准:①老年股骨粗隆间骨折诊断标准与《新编简明骨科学》相符;②经过X线、CT或者MRI等影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折;③自愿签署研究同意书;④研究资料齐全、完整;⑤与手术指征相符。(2)排除标准:①存在血液系统疾病或者免疫系统疾病;②具有传染疾病史或者免疫系统疾病史;③合并恶性肿瘤;④年龄低于60岁;⑤合并肾、心、肝等器质性病变;⑥存在继发性感染。

2方法:(1)手术方法。2组均采取闭合复位股骨近端防旋髓内钉固定手术治疗。帮助患者选择平卧体位,采用软垫将患髋垫高大约10°-15°,在C型臂X线机辅助下确定骨折位置,在大粗隆顶点10cm位置作4cm左右的切口,依次分离肌肉,直到大转子顶端,放置导针后实施扩髓,然后根据要求放置闭合复位股骨近端防旋髓内钉,与此同时,在患肢关节面下方大约5mm部位放置导针,然后固定螺旋刀片。最后,依次缝合切口。(2)麻醉方法。观察组:椎管内麻醉方法。帮助患者调整为侧卧体位,于L2-3位置穿刺,同时放置硬外穿刺针,在流出脑脊液后,注入1.0-1.5ml的罗哌卡因(生产厂家:江苏恒瑞医药有限公司,规格:10ml:100mg,批准文号:国药准字H20060137),同时,以患者实际状况为依据对是否注入2%利多卡因(生产厂家:上海朝晖药业有限公司,规格:20ml:0.4g,批准文号:国药准字H31021071)进行判断,从而维持麻醉。对照组:全身麻醉方法。具体如下:麻醉药物有0.08-0.12mg/kg顺式阿曲库铵(生产厂家:上海东英药业有限公司,规格:10mg,批准文号:国药准字H20123332)、2-4μg/kg芬太尼(生产厂家:人福医药,规格:0.1mg,批准文号:01D09011)、1-2mg/kg异丙酚(生产厂家:西安力邦制药有限公司,规格:10ml:0.1g,批准文号:国药准字H20010368)、0.1mg/kg咪达唑仑(生产厂家:江苏恩华药业股份有限公司,规格:0ml:50mg,批准文号:国药准字H20143222),然后维持麻醉选择10-12μg/(kg.h)瑞芬太尼(生产厂家:国药集团工业有限公司,规格:1mg,批准文号:国药准字H20123422)和5-10mg/(kg.h)丙泊酚(生产厂家:北京费森尤斯卡比医药有限公司,规格:10ml:100mg,批准文号:国药准字J20171055),采用微量泵。

3观察指标:(1)观察术中出血量和手术时间;(2)比较骨折愈合时间、下床活动时间和住院时间;(3)观察并发症发生状况,包括心血管系统感染、认知功能障碍、呼吸系统感染和泌尿系统感染;(4)评价认知功能,采用精神状态量表(MMSE量表),指标有即时记忆、语言复述、定向力、语言表达、注意力及计算力、语言理解、视空间能力、物体命名和阅读理解等,30分为最高分,分值越高,表示认知能力越好,反之表示认知能力较差;(5)检测血流变指标,术前及术后采集患者空腹静脉血(5ml),检测仪器选择SA-700全自动血流仪检测系统,检测指标有红细胞聚集指数、血沉和红细胞压积;(6)评价生活质量,采用SF-36量表,指标有生理功能、社会功能、精神健康、躯体疼痛、生理职能,每项指标最高分为100分,分值与生活质量呈正相关,分值越高,表示生活质量越好[2]。

4统计学方法:应用SPSS21.0软件分析计量资料(±s)与计数资料率(%),前者用t检验,后者用x2检验,P＜0.05说明差异有统计学意义。

5结果

5.1 2组术中出血量及手术时间对比:观察组与对照组术中出血量和手术时间未见明显差异(P＞0.05)。见表1。

表1 2组术中出血量及手术时间对比(±s)

表1 2组术中出血量及手术时间对比(±s)

组别 例数 术中出血量(ml)手术时间(min)对照组 41 95.25±9.27 51.03±4.35观察组 41 93.67±9.54 50.32±4.57 t - 0.761 0.721 P - 0.449 0.473

5.2 2组下床活动时间、骨折愈合时间及住院时间对比:对照组下床活动时间、骨折愈合时间及住院时间分别是(99.56±15.42)小时、(12.09±3.02)周和(15.23±2.17)周;观察组分别是(77.47±12.06)小时、(9.25±3.47)天和(10.05±2.47)天,观察组比对照组短,差异显著(t=7.225、3.953、10.088;P=0.000、0.000、0.000)。

5.3 2组并发症发生率比较:观察组比对照组并发症总发生率低,差异明显(P＜0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生率比较(n,%)

5.4 2组MMSE量表评分对比:MMSE量表评分方面,术前,对照组为(29.40±0.48)分,观察组为(29.37±0.45)分,观察组与对照组比较,未见显著差异(t=0.292;P=0.771);术后3天,对照组为(26.95±0.62)分,观察组为(29.43±0.46),观察组比对照组高,差异明显(t=20.569;P=0.000)。

5.5 2组血流变指标对比:对照组术前血沉、红细胞压积、红细胞聚集指数分别为(15.54±3.59)mm/h、48.24%±6.29%、19.32±8.23,观察组分别为(15.21±3.54)mm/h、47.35%±6.27%、19.51±8.14,2组术前对比,未见明显差异(t=0.419、0.641、0.105;P=0.676、0.523、0.917);术后,对照组术后血沉、红细胞压积、红细胞聚集指数分别为(11.68±3.91)mm/h、55.15%±6.71%、25.36±8.14,观察组分别为(13.25±3.16)mm/h、50.36%±6.87%、20.08±8.03,观察组血沉比对照组高,而红细胞压积和红细胞聚集指数比对照组低,差异显著(t=1.999、3.194、2.957;P=0.048、0.002、0.004)。

5.6 2组生活质量评分比较:生理功能、社会功能、精神健康、躯体疼痛、生理职能评分方面,对照组分别为(67.12±2.24)分、(66.47±3.12)分、(65.68±2.47)分、(66.23±3.12)分、(65.49±3.05)分;观察组分别为(76.48±3.63)分、(75.42±2.68)分、(76.35±2.91)分、(75.48±3.03)分、(76.48±3.14)分,观察组比对照组高,差异显著(t=14.051、13.933、17.899、13.618、16.075;P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000)。

股骨粗隆间骨折是当前发生率较高的一种骨折类型,大部分骨折是因为外界因素造成的,包括下肢突然扭转时强力外展或者内收、跌倒等。由于外力直接撞击导致的骨折,大多数是粉碎性骨折,再加之粗隆位置具备相对丰富的血运,导致骨折疾病发生后,提高了髋内翻发生率,对患者日常生活造成了严重影响,尤其是年龄较高的患者,由于基础疾病的合并,导致临床治疗难度增加。据有关资料显示[3],老年股骨粗隆间骨折死亡率约为35.7%,同时,粗隆间骨折并不是导致患者死亡的主要因素,再加之患者长时间卧床休息,身体功能逐渐减弱,使得褥疮、感染等并发症发生率提高,对患者身体健康和生命安全造成了严重威胁。因此,应及早治疗老年股骨粗隆间骨折。

现阶段,针对老年股骨粗隆间骨折的治疗以手术为主,在此过程中,麻醉方法的选择特别重要,其与患者术后恢复状况存在紧密联系。通常情况下,患者采取麻醉后,患者认知功能发生改变,也就是对外界事物的认知,涉及内容有很多,包括推理、知觉、判断、语言等,是一种问题解决、执行命令期间可以有计划和有目的的能力,以上项目中任意一项障碍均可能导致认知功能障碍的出现[4]。术后认知功能障碍即术前精神状态良好,由于围术期诸多因素作用,使得患者沟通能力、记忆力、注意力、执行力及抽象思维能力等发生异常状态,属于伴有波动性、可逆性的精神性畸形紊乱综合征。以上症状不仅降低了患者生命质量,也导致患者经济压力和精神压力增加,有些甚至出现肺部感染等,导致患者死亡。当前,导致术后认知障碍形成的原因较多,但是尚不明确,已经明确的危险因素包括术前伴有认知功能障碍、手术创伤明显、文化水平低、术前情绪波动较大、术后疼痛、年龄高、感染、麻醉时间长等,其中公认的影响因素是高龄及手术创伤性大。临床麻醉方法有很多,包括椎管内麻醉、全身麻醉等,且深受临床医学研究人员、患者及其家属的重视。因此,老年股骨粗隆间骨折手术治疗期间,麻醉方法的选择特别重要。股骨粗隆间骨折临床治疗期间,麻醉是手术展开的基础,一般情况下选择椎管内麻醉、全身麻醉[5]。腰硬联合麻醉、硬膜外阻滞麻醉及蛛网膜下腔麻醉等方法均为椎管内麻醉。临床上,硬膜外麻醉或者蛛网膜下腔注射麻醉药物,从而从脊神经根实施麻醉阻滞,从而麻醉神经根支配区域。全身麻醉是指直接注入麻醉药物,使其直接作用于中枢神经系统,从而达到麻醉抑制的目的,给药途径包括呼吸道、静脉注射和肌肉注射等,麻醉效果与麻醉药物用量有关[6]。但是,因为中枢神经是麻醉药物主要作用部位,虽然可调节全身麻醉药物剂量和浓度,但是也会从不同程度上影响中枢神经系统及其周围组织,并不能对术后并发症的发生有效控制,导致老年患者应用范围受到影响。本次研究结果显示,术中出血量和手术时间方面,观察组与对照组比较,未见明显差异(P＞0.05),由此可见,全身麻醉方法与椎管内麻醉方法并未显著影响手术时间和术中出血量,两者均可以尽量保证手术开展顺利。同全身麻醉方法相比,椎管内麻醉的优点如下[7]:(1)其与老年股骨粗隆间骨折患者要求相符。相比于年龄较小的骨折患者,老年患者身体技能逐渐减弱,免疫功能、耐受性逐渐减弱,骨折愈合能力存在差异。采用等剂量麻醉药物时,老年患者损伤程度比低龄患者更加显著。因此,建议老年股骨粗隆间骨折患者选择安全性更高的麻醉方法。通过分析椎管内麻醉与全身麻醉的原理发现,椎管内麻醉方法更加符合老年患者。(2)椎管内麻醉方法有助于患者系统损伤和组织损伤减轻。全身麻醉方法直接作用于患者中枢神经系统,使得患者痛觉感受器被抑制,但是因为麻醉药物聚集位置相对特殊,再加之老年股骨粗隆间骨折患者耐受性较低,采用全身麻醉方法,很容易损伤中枢神经系统及其周围组织。同全身麻醉方法相比,椎管内麻醉能够选择脊神经根为阻滞部位,麻醉药物应用后,不仅可将麻醉效果发挥出来,同时也不会显著影响神经系统及其他组织。(3)椎管内麻醉方法可加快患者术后康复速度。老年患者因为年龄等诸多因素作用,新陈代谢速度偏慢,骨折部位通常需要很长时间才可以愈合,再加之麻醉药物的刺激,在老年股骨粗隆间骨折患者采取手术治疗后,术后恢复时间长。老年股骨粗隆间骨折患者采取椎管内麻醉后,因为该方法并未显著损伤患者,而全身麻醉方法导致老年患者负担增加,因此,椎管内麻醉方法可加快患者术后康复速度[8]。研究结果显示,下床活动时间、骨折愈合时间及住院时间方面,观察组比对照组短,差异明显(P＜0.05),根据以上研究结果分析,老年股骨粗隆间骨折手术期间,麻醉方法的合理选择有助于手术开展顺利,同时可加快患者术后康复速度。针对老年股骨粗隆间骨折患者而言,治疗方法以手术为主,为减轻疼痛对患者机体造成的刺激,需要加强对麻醉方法选择的关注。研究结果显示,并发症总发生率方面,观察组为12.19%,对照组为31.71%,观察组比对照组低,差异明显(P＜0.05),结果分析,椎管内麻醉方法具有较高的安全性,而且对机体耐受程度和免疫损伤较小,进而被广泛应用于临床中。血液流变学稳定性与手术成功状况、术后功能恢复状况、康复状况等均存在紧密联系。由于老年股骨粗隆间骨折患者耐受力逐渐降低,麻醉效果存在差异,导致血液流变学波动较大[9]。据有关资料显示,血小板抑制程度与椎管麻醉方法有关,血小板受到抑制后,确保血液流变学平稳,血管扩张效果受到影响,能够充分展现其稳定作用[10]。研究结果显示,血沉、红细胞压积、红细胞聚集指数方面,观察组与对照组术前对比,未见明显差异(P＞0.05);观察组术后比对照组优,差异明显(P＜0.05)。根据以上研究结果分析,老年股骨粗隆间骨折患者采取手术治疗过程中,椎管内麻醉方法可尽量平稳血液流变学指标,其对于患者术后康复有利[12]。老年股骨粗隆间骨折患者采取手术治疗过程中,椎管内麻醉效果比全身麻醉更加明显,该方法可加快患者术后恢复速度,椎管内麻醉术后,能够帮助患者及早进行床下活动,床下适当活动可增强患者自身免疫能力和抵抗能力,从而加快患者骨折愈合速度,减少住院时间,促进其生活质量的提高。

综上所述,老年股骨粗隆间骨折患者手术治疗过程中,椎管内麻醉方法的应用效果比全身麻醉优,不仅可以加快骨折愈合速度,缩短下床活动时间,同时能够尽量减少并发症的发生,安全性高,除此之外,其有助于患者生活质量提高,改善其认知功能。