实现房室顺序搏动的无导线起搏器临床应用近况

韩红伟 吴丹宁 叶双樱

目前临床上应用的无导线起搏器(Micra VR)仅具有VVI/VVIR 起搏，不能实现房室顺序搏动，因此临床适应证窄。新一代无导线起搏器(Micra AV)的推出实现了房室顺序搏动。笔者围绕无导线起搏器房室顺序搏动的近况做一阐述。

近些年，第二代无导线起搏器(Micra AV)的推出实现了房室顺序搏动，使患者在临床应用上带来更大的获益。

第二代无导线起搏器重量为1.75 g、体积为0.8 cm3，估计平均电池寿命为8～13年，具体取决于患者的房室传导阻滞程度。Micra AV 与Micra VR 有着相同的外观，并且植入心脏的技术也相同。Micra AV 除了保留了上一代产品的全部优势之外，还增加了一个三轴的加速度传感器，主要用于实现起搏时房室同步功能，该加速度传感器可检测到不同心动周期时心房的机械收缩情况：心室等容收缩期和二尖瓣/三尖瓣关闭(A1)，主动脉/肺动脉瓣关闭(A2)，心室充盈期(A3)，心房收缩期(A4)。不同于传统起搏器可直接感知心房活动的电信号，无导线起搏器检测心房收缩引起的血流加速度变化，以此判断心房内的机械搏动情况，然后Micra设备末端的电极发放电脉冲起搏心室，使心房和心室顺序搏动[1]。

Micra AV 具体新增的算法包括：①在检测到心房收缩信号情况下，Micra AV 将保障房室搏动同步。②在阵发性房室传导阻滞的患者中，当未出现房室传导阻滞时，Micra AV 将自动把模式转换成VVI起搏。③在患者活动时，Micra AV 将自动转换为频率应答模式，以此提供适当的心室率。

近年来，Micra AV 进行了多个临床试验证明了Micra AV 房室顺序搏动的有效性，MARVEL 2研究即是其中最重要的研究：Micra AV 的批准基于来自MARVEL 2 研究[2]的数据，该研究共纳入12个中心75例房室传导阻滞患者。研究结果表明，在静息状态下，Micra AV 在40例患者的平均房室同步率从VVI起搏模式的26.8%上升至89.2%；
而这些患者的房室同步比例的中位数为94.3%。在所有75 例患者中，均未发现VDD 起搏期间心脏停搏和过感知引起的心动过速事件。该研究证实包含心房跟踪算法的无导线起搏器(Micra AV)可房室同步搏动，在具有窦性心律的三度房室传导阻滞患者中，Micra AV 的房室同步性优于VVI无导线起搏。

上述研究结果显示，在所有测试患者中Micra AV 可准确检测到89.2% 的心房机械收缩的加速度，与VVI模式相比，该算法显著改善了房室传导阻滞患者的房室同步情况。由于无导线起搏器在判断心房机械收缩的误差，因此难以实现完全的房室顺序搏动，但这仍是无导线起搏器历史上一个巨大的进步。

MARVEL 2研究中的Micra AV 性能和房室同步的相关预测因子大约从每位患者20 min的观察中获得。入组的患者数量少，分析的总心动周期数量有限，可能无法反映长期使用情况下的可变性[1]。更多临床试验结果有待在大型人群的长期随访研究中得到验证。

国内孙超等[3]首次报道了5例植入Micra AV 起搏器随访报告及最佳适应证分析，5例患者中4例为三度房室传导阻滞，1例为高度房室传导阻滞，5 例均无窦房结功能障碍。术后房室同步起搏的比例均超过70%(82.9%±6.2%)。术前4例有胸闷症状，其中3例术后胸闷显著改善。4例术后出现日常活动相关症状，其中3例轻微，表现为弯腰拾物胸闷或偶尔性“眼冒金星”，日常生活不受影响；
1例严重，弯腰抬重物憋气、情绪激动时心悸胸闷，被迫改变生活方式。5例中，有1例处于术后2天，未评估运动相关症状。作者认为，Micra AV 可以通过感知心房机械运动提供VDD模式与房室同步起搏；
机械感知算法决定了该类起搏器的适用范围和局限性，应充分评估患者的临床情况，选择最佳适应证人群。

Micra AV 在VDD 起搏中的局限性：①在心房率低的时候能够非常准确地跟踪；
但是遇上快速性心房率时，Micra AV 正确识别心房收缩信号的能力下降。相比于体力活动或者情绪激动时，休息状态下房室顺序搏动功能准确性更高。因此适当地减慢心率，可以使房室同步性增加。②在左房增大的患者中，心房收缩信号幅度低，心房机械活动感应不佳，可导致房室同步功能下降。因此左房增大的患者可能不适用Micra AV。③起搏AV 间期恒定。该项功能存在弊端，相关AV 间期算法的改进也是一个重要的方向[4]。

Burkman等[5]报道了一例Micra AV 起搏器诱发尖端扭转型室性心动速的病例。该例为一名长QT 间期综合征的患者因房室同步起搏算法引起不适当的跟踪起搏，从而导致尖端扭转型室性心动速。Halawa等[6]报道了一例Micra AV 起搏器导致多形性室性心动过速的病例。该患者因加速度传感器未能检测到心房机械活动，心房感知欠缺，模式自动转换为VVI，并以最低的起搏心率发放电脉冲，从而导致多形性室性心动过速发生。

孙超等[3]报道的植入Micra AV 后出现的运动相关的症状可能亦是该类起搏器的另一个局限性。

无导线起搏器的另一重要挑战就是电池耗尽或设备过早发生故障后的管理。Micra VR 尾端都有可供取出的部件。根据以前使用Micra VR 的经验表明，早期取出是安全可行的[7]。但随着植入时间的延长，尾端的部件一旦被心肌组织包裹，取出的成功率将大大降低。Micra AV 刚问世不久，但由于Micra AV 与Micra VR 的外部结构相同，笔者认为Micra AV 设备的取出结果也可能完全相同。