右美托咪定缓解膝关节置换术后全身麻醉老年患者苏醒期躁动的效果

罗曼,单世民（天津市第五中心医院,天津 300451）

苏醒期躁动是全身麻醉患者常见的不良反应，是指患者在苏醒期表现出一系列兴奋、躁动、定向障碍等症状，同时可出现不适当行为，例如哭喊、无意识肢体动作[1-2]。患者发生苏醒期躁动后，可能引起手术切口破裂，同时对血液循环系统影响较大，引起血压、心率升高等表现。研究发现[3]，老年患者更容易出现苏醒期躁动，且由于老年人身体状况较差，一旦出现苏醒期躁动，则心肺负荷加重，可能引起脏器功能紊乱甚至衰竭。因此，必须选择恰当的镇静、镇痛药物，预防相关不良事件发生。右美托咪定具有镇静作用，无呼吸抑制的风险（而其他类似药物如异丙酚和芬太尼具有一定的呼吸抑制作用）[4-6]。与可乐定类似，它是一种交感神经药物，在大脑的某些部位起到α2肾上腺素能受体激动剂的作用。因此，本文将对行全身麻醉的膝关节置换术治疗的老年患者应用右美托咪定，并分析其对缓解苏醒期躁动的效果，现报道如下。

1.1一般资料 选取2018年8月-2020年7月期间，在我院行膝关节置换术治疗的70例老年患者。纳入标准：①已制定膝关节置换术治疗方案；
②美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ-Ⅱ级；
③无右美托咪定使用禁忌；
④已签署知情同意书。排除标准：①心脑血管疾病患者；
②肝肾功能损伤患者；
③严重感染患者等。采取随机数字表法，将其分为两组。观察组35例，男女患者比例为15∶20，年龄61-75岁，平均（68.89±3.15）岁。对照组35例，男女患者比例为17∶18，年龄62-74岁，平均（69.09±3.33）岁。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法 手术前，所有患者均禁水4h，禁食12h。进入手术室后，进行血氧饱和度、心率、血压监测，应用脑电双频谱指数测量仪维持麻醉深度。麻醉诱导方案：丙泊酚2.00mg/kg+顺式阿曲库铵2.00mg/kg+舒芬太尼0.20-0.30μg/kg，静脉注射。确认意识完全消失后，进行机械通气，潮气量6-10mL/kg，呼吸频率12次/min，呼气末二氧化碳分压35-45mmHg。维持麻醉：使用2%-3%七氟烷，吸入给药；
使用瑞芬太尼，0.10-0.20μg/(kg·min)，间断追加顺式阿曲库铵，0.05mg/kg，氧流量维持在2L/min。脑电双频指数维持在40-60。在麻醉诱导开始时，观察组患者静脉泵入0.05μg/kg、20mL右美托咪定溶液，在15min内完成。对照组患者应用等量的生理盐水，静脉泵入。

1.3观察指标 术后24h，使用Ricker镇静-躁动评分（SAS）、视觉模拟评分（VAS）评价两组患者的术后躁动情况及疼痛程度。对比两组患者给药前、拔管后的去甲肾上腺素（NE）水平。根据苏醒后4h观察组SAS水平中位数分为躁动组（SAS＞中位数）和镇静组（SAS≤中位数）。躁动组和镇静组拔管时NSE水平分有无差异。同时，以拔管时NSE水平为参考，评价其预测右美托咪定预防术后躁动的敏感性和特异性及ROC曲线下面积。

1.4统计学方法 SAS和VAS等计量资料应用（±s）表示，录入SPSS22.0软件，不同组间比较采取t检验；
P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1术后躁动情况及疼痛程度对比 术后24h，观察组SAS及VAS评分分别为（3.24±0.64）和（1.84±0.63），显著低于对照组的（4.60±0.59）和（3.03±0.41），差异有统计学意义（P＜0.05），见图1A、B；
患者苏醒后观察组和对照组SAS评分均开始降低，但观察组降低更为明显（P＜0.05），见图1C；
苏醒后观察组和对照组VAS评分呈现先升高再降低的趋势，且观察组各个时间点VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见图1D。

图1 患者苏醒后各个时间点SAS及VAS评分比较（A：苏醒24h后两组SAS评分散点图；
B：苏醒24h后两组VAS评分散点图；
C：苏醒后各个时间点两组SAS评分折线图；
D：苏醒后各个时间点两组VAS评分折线图）

2.2NE水平对比 观察组患者拔管后的NE水平为（277.78±44.44）显著低于对照组的（482.85±76.77），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者NE水平对比(±s,ng/L)

表1 两组患者NE水平对比(±s,ng/L)

?

2.3NE水平预测右美托咪定镇静效果价值 根据苏醒后4h观察组SAS水平中位数3.26（Range：1.972-4.54）分为躁动组（SAS＞3.26，n=17）和镇静组（SAS≤3.26，n=18）。躁动组和镇静组拔管时NSE水平分别为（297.8±47.8）ng/L和（258.9±31.9）ng/L，差异有统计学意义（P＜0.05），见图2A。以NSE为参考，预测苏醒后4h患者是否躁动的敏感性和特异性分别为68.2%和66.7%，ROC曲线下面积为0.712（P＜0.05），图2B。

图2 NE水平预测右美托咪定镇静效果（A：躁动组和镇静组NSE水平比较散点图；
B：NE水平预测躁动的ROC曲线）

膝关节置换术的主要麻醉方式即气管插管全身麻醉，但受手术创伤、气管插管、麻醉用药等因素影响，可能引起苏醒期躁动发生，表现为兴奋、躁动、定向障碍等症状。分析苏醒期躁动的发生原因，主要与麻醉药物影响大脑皮层及上行网状激活系统[7]。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能激动剂。与阿片类药物和其他镇静剂如异丙酚不同，右美托咪定能够在不引起呼吸抑制的情况下达到其效果[8-9]。相反其他镇静剂，如异丙酚和苯二氮卓类药物直接增加γ-氨基丁酸神经元的活性。因此，右美托咪定比苯二氮卓类药物提供更少的健忘症。右美托咪定在脊髓水平和其他脊髓部位上也有镇痛作用。因此，与异丙酚等其他催眠药不同，右美托咪定可作为一种辅助药物，帮助疼痛患者减少对阿片类药物的需求，同时仍能起到类似的镇痛作用[10-11]。

作为一种常用的α2肾上腺素能受体激动剂，研究发现，在膝关节置换术麻醉中应用右美托咪定，可作用于脑干蓝斑核，使交感神经末梢突触前受体被激动，可抑制手术操作、麻醉诱导所致的交感神经兴奋[12]。其可抑制NE释放，缓解疼痛及应激反应，具有良好的镇痛、镇静、抗焦虑作用，可缓解苏醒期躁动症状[13]。

在本次研究中，术后24h，观察组患者的SAS评分、VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05），提示对患者应用右美托咪定可减轻其术后疼痛程度，缓解苏醒期躁动。同时，研究发现，受手术、麻醉影响，可激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感-肾上腺髓质系统，促进促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺释放，引起应激反应。而过度的应激反应可能诱发多器官功能衰竭，威胁患者生命[2,14-15]。在本次研究中，观察组患者拔管后的NE水平明显低于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定可抑制NE释放，缓解应激反应，稳定机体内环境。同时本研究还发现，拔管时NE高的患者右美托咪定预防苏醒期躁动效果较差，而NE低者预防躁动效果较高，其可作为预测用药有效性的血清学标志物。

综上所述，对行全身麻醉的膝关节置换术治疗的老年患者应用右美托咪定，可缓解患者的苏醒期躁动及疼痛，减轻其应激反应，应用效果良好。拔管时NE水平可作为右美托咪定预防躁动的生物学标志物。