面部结节性二期梅毒疹一例

周星雨 冯 叶 梁愉笳 李亚萍

中南大学湘雅二医院皮肤科，湖南长沙，410011

临床资料患者，男，20岁。面部起红色结节1个月。患者于1个月前无明显诱因鼻旁起一红色黄豆大结节，伴轻微瘙痒，遂自行搔抓至破溃、渗出黄色液体，后围绕鼻子、嘴唇四周多发红色疣状结节，其上起黄色厚痂，无发热等不适，至当地医院就诊，予以外用药治疗后，瘙痒好转，皮疹未再继续增多。既往健康，否认不洁性交史。皮肤科查体：鼻周、口周淡红色结节，大小不一，部分结节融合，表面呈疣状增生并覆盖黄色脓痂(图1)。实验室检查：真菌镜检及培养均阴性。病理组织检查：表皮增生，皮突下延，角化过度伴角化不全，角质层及表皮内见大量中性粒细胞移入，真皮浅层血管肿胀，管周及间质见大量浆细胞、淋巴细胞、组织细胞伴散在嗜酸粒细胞浸润(图2)。PAS染色及抗酸染色均阴性。建议血清学检查排查梅毒。进一步检查结果：RPR：1∶8；
TPPA(+)；
皮损梅毒螺旋体-PCR：阴性。抗HIV抗体：阴性。

图1 鼻周及口周可见淡红色结节，大小不一，部分结节有融合，表面呈疣状增生并覆盖黄色脓痂

图2 表皮增生，皮突下延，角化过度伴角化不全，角质层及表皮内见大量中性粒细胞移入，真皮浅层血管肿胀，管周及间质见大量浆细胞、淋巴细胞、组织细胞伴散在嗜酸性粒细胞浸润(HE，2a:×40；
2b:×200；
2c:×400)

追问患者病史，于4个月前至酒吧工作，发生过不洁性行为。根据以上资料，诊断为二期梅毒。予以苄星青霉素240万单位im qw，连续2周，并予以甲泼尼龙8 mg tid，连续4天预防吉海反应。2周后，皮损表面疣状增生及黄色脓痂明显消退(图3a)。6周后，皮损基本消退(图3b)，复查梅毒血清学检测：RPR(1∶2)，TPPA(+)。嘱患者门诊定期复诊。

图3 3a: 经苄星青霉素治疗2周后，皮损表面疣状增生及黄色脓痂明显消退；
3b: 经苄星青霉素治疗6周后，皮损基本消退

讨论本患者初诊时隐瞒不洁性交史，根据临床表现，初诊时怀疑为湿疹并感染或深部真菌病。皮肤组织病理检查帮助我们确立了诊断方向，进一步行血清学检查诊断为梅毒。有研究发现，与梅毒血清学检查相比，荧光定量PCR诊断二期梅毒敏感性较低[1]。患者皮损梅毒螺旋体-PCR结果阴性，可能是由于标本为皮损处组织渗液而非皮肤活检切取的组织，梅毒螺旋体浓度不高，因此结果为阴性。

近年来，梅毒的发病率逐年升高，已成为了全球性的公共卫生问题[2]。梅毒可分为三期，二期梅毒疹的皮肤黏膜损害复杂多样，缺乏特异性，常与其他皮肤疾病相似，一般无自觉症状或症状较轻微，被称为“万能模仿者”[3-5]。仅发生在面部的结节性二期梅毒疹在临床上少见，主要临床表现为暗红色或铜红色皮肤结节或斑块，无疼痛及压痛，橡皮样质地，表面可伴有鳞屑及结痂，亦可出现渗液[6]，易误诊。应与麻风、皮肤淋巴瘤、结节病、卡波西肉瘤、不典型分枝杆菌病、深部真菌感染、皮肤结核、利什曼病和淋巴瘤样丘疹相鉴别[7]。李俊其等[8]报道了1例面部孤立性斑块的二期梅毒疹，该病例初诊时考虑淋巴结反应性增生。杨海琼等[9]报道了1例局限于头面部的结节性二期梅毒疹，瘙痒剧烈，初诊时考虑结节性痒疹。曾同祥等[10]报道了1例因双侧鼻前庭黏膜皮疹伴鼻唇沟结节的结节性二期梅毒，该病例首诊于耳鼻喉科，因对症处理治疗效果不明显而转入皮肤科就诊。结节性二期梅毒的另一个重要鉴别诊断是三期梅毒的结节性梅毒疹和树胶肿。三期梅毒的结节中心可有软化坏死，出现溃疡性结节，而此时梅毒非螺旋体抗原血清学试验滴度通常较低，也可呈阴性，皮肤组织病理特征主要为在真皮内以上皮样细胞和多核巨细胞为中心形成的肉芽肿，常见干酪样坏死，周围大量淋巴细胞及浆细胞浸润[6]。