基于CONSORT声明评价推拿治疗膝关节骨性关节炎随机对照试验报告质量的研究*

黎 安，秦诗鑫，王国栋，郑伟康，吕子萌，张 宇

（1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；
2.安徽省中西医结合医院，安徽合肥 230061；
3.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是一种严重影响中老年患者生活质量的慢性退行性疾病，属中医学“痹证”、“痿证”范畴[1]。随着人口老龄化、日益肥胖及越来越多的关节损伤，这一已令人负担沉重的疾病正变得越来越普遍，目前估计全球有2.5亿人受到其影响[2]。根据中国健康与养老追踪调查数据库（China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS）的研究结果显示，我国膝关节Kellgren &Lawrence 评分≥2 分，同时伴有膝关节疼痛的患病率为8.1%；
呈现明显的地域差异，即西南地区（13.7%）和西北地区（10.8%）最高，华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）相对较低[3]。与男性KOA 患者相比，女性有更严重的影像学表现和症状[4]。老年和女性是导致发生KOA 的重要危险因素，也可能是由于缺乏体育活动、药物毒性或炎症细胞因子的影响使之易发[5]。KOA 的中西医治疗的方法众多，但目前尚无一种方法可以完全治愈这种疾病，其治疗主要以缓解疼痛、改善功能活动度、延缓病情的进展为主要目标[6]。对于药物治疗KOA，非甾体抗炎药对治疗骨关节炎疼痛有效，但其可能导致严重的胃肠道、肾脏和心血管毒性，尤其是对老年人[7]。非药物治疗如运动、减肥、物理治疗可以减轻部分患者KOA 的疼痛[8]，改善功能进一步提高其生活质量，常用的运动疗法包括有氧运动、肌力训练、水中运动和身心运动等，可根据患者的情况制定合适的运动疗法方案[9]。KOA 的临床治疗指南强调：应通过宣教健康知识、鼓励适当运动及减肥，而不是推荐使用药物或手术来治疗KOA 患者。虽然物理疗法需要患者的参与和时间投入，但其有着无创、无副作用等优势，而且可能比药物治疗有更持久的益处[10]。

推拿是目前治疗KOA 的非药物疗法之一。中国首位推拿国医大师李业甫认为，在KOA的治疗中常因筋伤与骨伤并存，进行推拿治疗时应注重“筋骨并举，治养并重”，最终达到“气血以流”的效果，促进膝部不适症状改善。随着中医药发展，大量关于推拿治疗KOA 的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）已发表，但通过文献阅读后发现相关RCT 报告质量参差不齐，为后续相关研究造成一定的影响。

现通过检索推拿治疗KOA的相关文献，提取必要信息后，采用国际公认的临床试验报告统一标准（Consolidated Standards of Reporting Trials,CONSORT）声明2010 版[11]和《Cochrane 干预措施系统评价手册（第5 版）》[12]来评价本研究所纳入的国内外推拿治疗KOA 的RCT 报告质量，为将来研究推拿治疗KOA临床试验的设计、实施及结果的处理等提供参考，为今后推拿进行相关高质量的KOA研究提供改进依据。

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 两组或多组平行设计的随机对照试验。

1.1.2 研究对象 根据相关诊断依据（如西医诊断标准、放射学诊断标准和中医辨证分型标准）临床上明确诊断为KOA，且不患有其他可能影响试验效果的疾病者，如膝部有外伤和手术史，膝部有肿瘤、结核、骨髓炎等疾患，严重肝肾功能不全、心脑血管疾病、糖尿病及精神类疾患，重度骨质疏松患者及有相关研究药物过敏史患者等。

1.1.3 干预措施 ①试验组：某种特殊推拿手法（如柔筋固本手法、夹胫推肘牵膝法及坐位调膝法等）结合常规推拿手法；
对照组：常规推拿手法。②试验组：采用某种推拿手法；
对照组：采用某种药物治疗等。

1.2 排除标准

1.2.1 研究类型 非临床随机对照试验、重复发表的文献、个案报道或单臂临床试验、研究进展、病例回顾、经验总结、动物实验、综述、Meta分析、英文相关试验研究的Protocol 及无法获取全部信息的文献等。

1.2.2 干预措施 试验组中推拿作为辅助治疗手段（如：xx 药物口服配合推拿治疗膝关节骨性关节炎、xx 针刺法配合推拿治疗膝关节骨性关节炎及xx膏摩方配合xx推拿治疗膝关节骨性关节炎）以及其它治疗方法配合推拿者；
其它不符合纳入标准者。

1.3 文献检索策略

1.3.1 检索范围 中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、维普中文科技期刊全文数据库（VIP）、Cochrane Library、OVID 数据库、PubMed、Embase、Web of Science数据库。

1.3.2 检索式 使用主题词和关键词综合检索的方法，根据每个数据库的具体情况选择主题词、关键词、篇关摘、全文等多种检索范围以保证检索的完备性。

1.3.2.1 中文检索式“膝关节骨性关节炎”（OR“膝骨性关节炎”OR“膝骨关节炎”OR“退行性膝关节炎”OR“退行性膝关节病”OR“膝骨关节病”OR“增生性关节炎”OR“肥大性关节炎”OR“膝痹病”）AND“推拿”（“按摩”OR“手法”）AND“随机对照试验”。

1.3.2.2 英文检索式(("Knee Osteoarthritis"[Title/Abstract]OR "Osteoarthritis of Knee"[Title/Abstract]OR "Osteoarthritis of the Knee"[Title/Abstract]OR "Osteoarthritis,Knee"[Title/Abstract])AND ("tuina"[Title/Abstract]OR "massage"[Title/Abstract]OR "manipulation"[Title/Abstract]) AND"RCT"[Title/Abstract])。

1.3.3 检索时间 从2010 年01 月01 日开始，截至2021年01月31日。

1.4 文献筛选方法 由两名无利益冲突的研究人员（黎安和秦诗鑫）单独检索文献，使用NoteExpress 3.2 软件对检索到的文献信息进行综合管理，“查重”并“智能更新”，阅读题目和摘要，进一步排除不符合纳排标准的文献，剩余文献下载全文，仔细阅读全文后进行筛选，根据纳排标准再次进行剔除。当两名研究人员出现意见分歧时，通过讨论或由第三名无利益冲突的研究人员（张宇）进行裁定，确保纳入文献的准确性和统一性。

1.5 报告质量评价及信息提取 根据CONSORT声明2010版[11]的25项标准和《Cochrane干预措施系统评价手册（第5 版）》[12]推荐的偏倚风险评估工具对两次筛选后的文献进行质量评价，并对各项评价条目的关键信息进行整理。首先在评价前对两名无利益冲突的研究人员进行关于评价标准的系统培训，培训结束后随机选取3 篇文献进行预测试，以保证两名研究人员对质量评价标准的理解达到较高的一致性，培训合格后方可进行系统评价。正式评价时，两位研究人员独立进行评价，逐个条目对本次纳入的文献分别进行“完全报告”、“部分报告”或“未报告”的评价并交叉校对，意见不统一时，通过讨论或由第三名无利益冲突的研究人员进行裁定。参照Cochrane系统评价手册，对随机序列产生、分配隐藏、对受试者和干预措施实施者的盲法、结局评价者的盲法、结局数据的完整性、选择性结局报告、其它偏倚风险，这7个方面分别给出“高风险”、“低风险”或“不确定”的判断。

1.6 统计方法 运用Microsoft Excel 建立文献数据采集表，包括标题、作者、发表年份及CONSORT 声明2010 版条目的相关内容等，利用SPSS 25.0 建立数据库，对两位研究人员评价后得出的CONSORT 声明2010 版评价结果做一致性分析，判定总体评价偏倚情况，当一致性分析结果较好时，统计并计算每个条目所对应的数量值及其所占百分率，最后得出本次纳入文献的CONSORT声明2010版评价报告；
将偏倚风险相关信息导入Cochrane协作网制作的Revman5.3 软件进行分析处理，得到偏倚风险报告。

2.1 筛选流程及结果 初检共获得相关文献1905篇，经逐层筛选，最终纳入24篇RCT，包括中文文献22 篇，英文文献2 篇，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献年份分析 本研究中最早的一篇文献发表于2012 年，2012～2016 年共有8 篇文献，而2016～2020 年则有16 篇文献，占总体纳入文献数量的2/3，纳入文献年份统计结果见图2。

图2 纳入文献年份统计分布图

2.3 结果一致性分析 将两名研究人员的评价结果进行斯皮尔曼检验，结果得出相关系数为0.841，说明两位研究人员对所纳入文献的CONSORT声明2010版评价具有强一致性。

2.4 文献质量评价

2.4.1 偏倚风险评价 通过偏倚风险评估工具，本研究中被评为低风险、不确定及高风险的百分数分别为44.64%、52.98%及2.38%。（1）随机序列产生：纳入文献中有5 篇（20.83%）文献未具体描述随机方法，只提及“随机”、“随机分配”等字样，评估为不明确；
1 篇（4.17%）文献采用入院的先后顺序[13]，评估为高风险；
4 篇（16.67%）采用SPSS 软件产生随机序列[14-17]，3 篇（12.50%）分别采用SAS软件、PEMS3.1软件包及RandA1.0软件产生随机序列[18-20]，1 篇（4.17%）由统计学家负责随机序列[21]，10 篇（41.67%）采用随机数字表法，以上均评估为低风险。（2）随机分配方案隐藏：20 篇（83.33%）文献未详细描述分配隐藏方案，评估为不确定；
2 篇（8.33%）由统计学家或其助手负责将干预措施分配给各位受试者，再由受试者将干预措施交给实施者[18,21]，2 篇（8.33%）采用密封的信封包装[20,22]，均评估为低风险。（3）受试者、研究者盲法：20 篇（83.33%）未具体描述方法的实施，偏倚风险评估为不确定；
2 篇（8.33%）英文文献采用双盲设计[18,21]，2 篇（8.33%）中文文献中指出运用信封将干预措施分配给受试者，再由受试者将其交给实施者，最后实施者进行实施[20,22]，均评估为低风险。（4）结局评价盲法：22 篇（91.67%）未描述是否对结局评价者实施盲法，评估为不确定；
1 篇（4.17%）由其他设盲的研究助手对结局指标进行评价[18]，1 篇（4.17%）由杜克大学相关研究人员对数据进行收集和处理[21]，均评估为低风险。（5）不完整结局报告：1 篇（4.17%）对于试验组缺失2 例数据未进文字记录及脱落理由的说明，进行了不恰当的删除[23]，1 篇（4.17%）A 组患膝数量增多未予情况说明[17]，均评估为高风险；
22 篇（91.67%）文献中无缺失数据或对缺失数据进行详细报告，并说明了数据的缺失情况和原因，评估为低风险。（6）选择性结局报告：纳入文献2篇（8.33%）英文文献均进行了注册，并且可获得完整的试验方案，结局指标均一致[18,21]；
22 篇（91.67%）中文文献对此方面未进行相关描述，因此对选择性结局报告的风险偏倚评估为不确定。（7）其他偏倚风险：1 篇（4.17%）提到一般资料，但只有患者年龄，无病程等记录，且未说明两组是否具有可比性[17]，评估为高风险；
9 篇（37.50%）文献通过表格描述基线情况，14 篇（58.33%）通过文字描述基线情况，且均提示具有可比性，评估为低风险。偏倚风险结果见表1、图3及图4。

图3 偏倚风险图

图4 偏倚风险总结图

2.4.2 CONSORT 声明2010 版 根据CONSORT 声明2010 版，中文文献所有条目平均报告率51.72%，英文文献所有条目平均报告率为75.68%。（1）文题和摘要：通过文题有4 篇[18-19,21-22]文献能直接识别为随机临床试验（16.67%），余均以临床疗效观察或临床研究为题。21 篇（87.5%）文献的结构式摘要里虽包括试验方法、结果、结论等部分，但普遍在试验设计方面未报告，只有1篇（4.17%）文献对试验设计进行了叙述[17]。（2）背景和目的：12 篇（50.00%）文献描述了开展其研究的科学背景及试验理由，22 篇（91.67%）文献提及具体试验目的，如推拿或某一特殊手法结合常规推拿治疗KOA 的临床疗效观察[15]，亦有某一特定方法治疗KOA 临床效果较好以此为由进行临床研究[19]。（3）试验设计：有3 篇（12.50%）文献在正文中对试验设计进行了报告[15,18,21]，余均叙述为分成两组进行疗效研究；
所纳入的文献均未对开始试验后其试验方法的改变及原因作出报告。（4）受试者：23 篇（95.83%）文献对受试者的诊断标准及纳入排除标准详细报告，且有2篇（8.33%）文献既有西医诊断、放射学诊断及中医辨病辨证诊断标准[13,34]；
23 篇（95.83%）文献描述了治疗收集的场所和地点信息。（5）干预措施：18 篇（75.00%）文献详细描述了治疗组推拿治疗的细节，包括治疗操作的穴位或部位确定、操作的顺序及手法、各处操作时间和每次治疗的总时间、治疗间隔的时间及整个疗程做几次和该研究一共几个疗程。（6）结局指标：2 篇（8.33%）文献报告了预先设定的主、次要结局指标及是何时、如何测评的[18,21]，22 篇（91.67%）未完整报告，例如未说明哪些是主、次要结局指标，只是详细叙述了结局指标；
所有文献均未说明试验开始后是否对结局指标进行任何更改。（7）样本量：2 篇（8.33%）文献对样本量进行了报告[21,28]，如公式计算，其中1 篇详细描述了参数取值；
1 篇（4.17%）文献提及样本量通过资金预算和后勤保障来确定[18]，其余文献均未报告样本量估算。（8）随机方法：19 篇（79.17%）文献详细提及随机分组方法，如SPSS 软件、SAS 软件、PEMS3.1 软件包及随机数字表法。3 篇（12.50%）文献详细描述了分配隐藏，由相应的统计助手利用密封的信封分配治疗方案[20-22]。（9）盲法：2 篇（8.33%）中文文献对受试者和研究者使用了盲法[20,22]，2 篇（8.33%）英文文献对受试者、研究者及结局评价者均设盲[18,21]；
3 篇（12.50%）文献对干预措施的相似性进行了简要说明[14,24,27]。（10）统计学方法：2 篇（8.33%）文献详细描述了主、次要结局指标的统计学方法[18,21]，其余文献均笼统地描述了统计学方法，如运用SPSS 统计软件建立数据库并处理数据，何种数据运用相应的统计方法。1 篇（4.17%）提及了运用Pearson 进行相关性分析[16]，其余文献均未报告附加分析的方法。（11）受试者流程及纳入结局分析的例数：2 篇（8.33%）文献使用了受试者流程图[18,21]。（12）招募受试者及基线资料：2 篇（8.33%）文献提及招募和随访时间长短[15,26]，20 篇（83.33%）文献只描述了招募期或随访的时间，2 篇（8.33%）文献未报告招募或随访时间长短[13,20]。无文献报告试验中断或停止。9 篇（37.50%）文献表格列举了受试者人口学资料和临床特征，14 篇（58.33%）文献未使用表格说明而是采用了文字叙述。（13）结局和辅助分析：3 篇（12.50%）文献在结局指标描述时，对其效应估计值和精确性（如95%可信区间）进行了描述[18,21,23]。（14）严重危害和意外效应：有5 篇（20.83%）文献提及试验过程中出现的不良事件[18,20-22,24]，均未发现严重不良反应。（15）讨论：4 篇（16.67%）文献报告了试验局限性，并作出了相应的分析[18,21,23-24]；
20篇（83.33%）文献提及试验结果被推广的可能性；
13 篇（54.17%）文献叙述了与结果相对应的解释，并考虑了其他相关证据，但其中11 篇未完整报告。（16）其他信息：2 篇（8.33%）文献报告了临床试验注册号及完整试验方案的获取途径[18,21]；
2 篇（8.33%）文献详细叙述了资金的来源并说明了与资助者无利益关系[18,21]；
17 篇（70.83%）文献说明了试验的基金来源，但并未详细描述资助者所起的作用。结果见表2。

表2 CONSORT 2010 声明评价纳入文献的报告质量结果

2.5 国内外研究对比 因英文文献的纳入数量仅为2 篇，相对于中文22 篇文献而言，数量差异悬殊。由本研究结果显示，纳入的英文文献报告质量高于中文文献。

本研究发现，所纳入推拿文献的诊断纳入标准欠统一，绝大多数采用西医诊断标准，而部分文献却忽略了中医诊断标准及中医辨证分型。由于推拿学科的特殊性，进行推拿临床试验时盲法的实施存在挑战，但仍须对受试者、研究者及结局评价者实施盲法，从而有效避免实施偏倚和主观偏见，提高临床研究的可信度[37]。推拿临床试验背景和具体信息的缺失，不利于其透明性，而且降低了推拿临床试验报告的研究质量[38]。另外，在本研究中仅有3 篇文献对样本量估算进行了相关叙述。众所周知，样本量的估算不仅关系着研究假设的科学验证，同时也与研究经费、时间、人力和物力息息相关[39]。在今后的研究中，研究者应努力做到在试验设计时运用Power Analysis and Sample Size（PASS）等软件或公式法等进行样本量估算，以便提高研究的科学性和实践便利性[40]。由上述可知，当前推拿治疗KOA的RCT报告质量总体不高，有较大的提升空间，从两个方面进行分析：一方面，推拿相关研究人员未能全面掌握随机对照试验研究设计相关知识，而研究者的科研思维与科研水平将影响整个试验的设计与实施，同时亟需提升报告撰写能力；
另一方面，研究者未能对国际相关的方法学和报告质量评价标准引起足够的重视，对发表的RCT 报告关注度不够。在设计随机对照试验方案时未按照国际标准执行，而后运用国际标准对国内已发表文献的报告质量进行评价时，必然出现文献报告质量较低的局面[37]。针对以上不足，在今后的研究中应努力提升科研素养、完善科研方法，不仅要严格把控试验各项环节的实施，而且要详细描述结局的效应大小及其精度，以增加试验结果的可信度和论证强度等级[41]，从而进一步提升推拿相关研究报告质量。

作者贡献:黎安参与文献筛选、数据统计、数据处理及文章撰写；
秦诗鑫参与文献筛选、数据统计；
王国栋、郑伟康参与论文部分撰写，两位通讯作者吕子萌、张宇对本次研究设计、研究执行与文章撰写进行指导与修正，所有作者参与文章最终定稿。

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