妊娠合并宫颈癌1例并文献复习

陈宇，王洋，刘通，段小燕，谢晓英

(1.赣南医学院研究生院,江西赣州 341000；
2.赣南医学院第一附属医院妇产科,江西赣州 341000)

妊娠合并宫颈癌是指妊娠期及分娩后12个月内确诊的宫颈癌。近年来，其发病率呈上升趋势，为0.1/10 000～12/10 000，且发病年龄逐渐趋于年轻化。宫颈癌作为妊娠合并恶性肿瘤中最常见的妇科恶性肿瘤之一，因其复杂性及缺乏大样本队列研究、临床试验，治疗需考虑孕妇和胎儿的耐受能力，以及医学伦理学等多方面的问题，往往需综合多学科评估病情及制定治疗方案。现报告1例妊娠合并宫颈恶性肿瘤病例并结合相关文献，阐述其研究现状及治疗方案，为临床治疗提供参考。

患者女，23岁，因“停经22周，发现赘生物伴阴道流血4小时，腹痛2小时”于2020年5月15日入院治疗。患者末次月经2019年12月11日，自诉婚检发现α地中海贫血，停经30天自查尿妊娠试验(+)，孕期定期外院产检，于2020年5月14日晚大便时出现阴道流血，量多于月经量，无腹痛，无阴道流液等不适，擦拭肛周时发现一赘生物脱落于阴道口。入院时有腹部隐痛，呈不规则阵发性。查体：腹部膨隆，宫底平脐，胎心音142次/分，未扪及明显宫缩。阴道口见一赘生物，大小约7 cm×3 cm×2 cm，不规则。阴道窥检示：阴道见少许血性分泌物，阴道右侧壁见一囊肿，直径约2 cm，赘生物蒂部来源于宫颈前唇及右侧，宫颈口闭合。内诊示：阴道畅、软，宫旁未及明显增厚。入院后查血红蛋白57 g/L，铁蛋白230 ng/mL。消化+泌尿系彩超提示：脾大，右侧输尿管上段稍宽并右肾轻度积水。产科彩超示：宫内妊娠,单活胎,头位,胎盘0级。胎儿大小相当于21周。双顶径:46 mm，头围:195 mm，腹围:190 mm，股骨长:38 mm，羊水最大深度:33 mm，胎儿脐动脉收缩压与舒张压比值3.63。入院后予输血纠正贫血、止血治疗。2020年5月17日行宫颈赘生物摘除术，送病理检查，常规组织病理学诊断：(宫颈赘生物)宫颈鳞状细胞癌(图1A、B)。盆腔MR：阴道右侧壁结节，考虑囊肿，盆腔少量积液，中期妊娠子宫。宫颈形态、信号未见异常。膀胱充盈欠佳,膀胱壁不厚,信号强度均匀,未见结节、肿块。直肠未见明确占位征象,直肠周围脂肪间隙清晰。骨盆诸骨未见异常信号(图1C、D)。

阴道镜下见：宫颈：正常解剖结构可辨，8～12点缺失样改变，活动性出血，见缝线，醋酸染色右侧宫颈浓厚醋白，边界清晰，见粗大点状血管，碘试验不着色。阴道壁：右侧阴道中下段9点钟方向距离阴道口3 cm处见一约2 cm×2 cm大小囊肿，整个阴道壁未见明显醋白上皮，未见异形血管，碘食盐呈棕黑色(图1E、F)。免疫组化:2106025-A02#:P16(80%+)、Ki-67(80%+)、CK5/6(部分+)、P63(+)(图1G、H)。入院诊断：宫颈鳞状细胞癌；
妊娠合并地中海贫血；
孕1产0孕22周；
妊娠合并重度贫血。结合相关影像学、病理及查体，拟分期ⅠB3期(2018 FIGO分期)。患者孕中期，根据《欧洲肿瘤内科学会临床实践指南》建议，需终止妊娠并行宫颈癌标准治疗，但考虑患者较年轻，且为初产妇，告知继续妊娠肿瘤进展、扩散等相关风险，患者仍要求继续妊娠。经多学科会诊，患者孕22周，予紫杉醇+顺铂行新辅助化疗Ⅲ程，建议孕35周行剖宫产术终止妊娠，同时术中检查胎盘是否有转移。

A、B为宫颈赘生物活检病理；
C、D为盆腔MRI影像；
E、F为阴道镜所见；
G、H为宫颈免疫组化；
I、J为术后病理结果图1 患者术前术后影像及病理结果

患者于2020年5月30日至31日、6月20日至21日、7月11日至12日住院行紫杉醇+顺铂Ⅲ程静脉化疗，化疗后无特殊不适出院。出院后门诊定期产检查血分析、肝肾功能、彩超、胎心监测等未见异常，无化疗后不良反应。

2020年8月13日(孕35周)在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中剖出一2560 g女婴，外观无畸形，阿氏评分10-10-10分，考虑患儿为早产儿，立即转入新生儿科进一步观察。逐层关腹后转全麻下行腹腔镜下广泛性全子宫切除术+双侧输卵管切除术+双侧卵巢移位术+盆腔淋巴结清扫术+盆腔粘连松解术，术程顺利，腹腔镜术中出血100 mL。标本剖视：宫腔下段及宫颈管未见明显病灶，切除宫旁组织宽4 cm，切除阴道壁长3 cm，检查并分离盆腔淋巴结，所有标本均固定送病检。术后病理：①子宫颈鳞状细胞癌，化疗后根治标本，子宫颈未见肿瘤残留，左、右宫旁及阴道壁切缘未见癌累及，未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯；
子宫内膜呈妊娠期改变。②盆腔淋巴结及双侧输卵管未见癌累及。③单胎胎盘，胎盘组织中未见癌，胎膜及脐带未见明显异常(图1I、J)。在肿瘤科行盆腔调强放疗(50GY/25f)，同期奈达铂50 mg 5个疗程，期间无特殊不适。其女于新生儿科观察7天后无特殊不适出院。患者术后3个月返院复查各项指标均无明显异常。

妊娠合并宫颈癌在临床中较少见，早期一般无明显临床症状，晚期患者则多因接触性阴道出血或阴道异常出血就诊，且其中有些患者曾被误诊为产科相关疾病。目前，国内外对妊娠合并宫颈癌尚无统一治疗方案，一般根据其肿瘤分期、肿瘤大小、孕周、淋巴结转移情况及是否允许继续妊娠等情况决定治疗方案。对于终止妊娠的患者，其治疗方案同未妊娠患者。对于继续妊娠的患者，目前倾向于结合患者意愿，在确保母体安全的情况下，实现妊娠意愿，保障胎儿安全。根据2014年欧洲妇科肿瘤协会(European Society of Gynecological Oncology，ESGO)及国际妇科癌症协会(International Gynecologic Cancer Society，IGCS)第二次国际会议提出的妊娠期宫颈癌管理指南，对于孕周在22至25周的患者，若肿瘤直径<2 cm、淋巴结阴性、ⅠA1～ⅠB2期，宫颈锥切术或单纯子宫颈切除术相对安全。而对于淋巴结阳性，肿瘤直径<2 cm的ⅠB1期患者，ESGO则提出可选择新辅助化疗(Neoadjuvant Chemotherapy，NACT)维持妊娠至分娩后再行放疗或宫颈癌标准治疗。ⅠB1期、肿瘤直径>2 cm且淋巴结阳性的患者建议终止妊娠；
淋巴结阴性或强烈要求继续妊娠的患者可行NACT至分娩后再进一步治疗。对于孕周大于25周有强烈继续妊娠意愿的患者可选择NACT维持妊娠。但是由于化疗可能对母儿产生骨髓抑制，导致分娩时出血、感染风险增大，一般推荐22至30周患者可行2至3次NACT，孕30周以上患者一般推荐最多行1次NACT，最后一次化疗与分娩时间需间隔3周以上。NACT的目的在于缩小原肿瘤的体积，防止肿瘤的进一步发展，为胎儿存活争取时间，但由于孕早期使用NACT具有较高的流产率及致畸性(单药致畸率7.5%～17.0%，联合用药致畸率约25%)，故NACT禁止用于早孕期。理想的NACT应于妊娠中期进行，妊娠晚期使用NACT对新生儿结局目前尚存在争议，虽然欧洲癌症大会(European Cancer Congress，ECC)的一项研究表明妊娠期间接受NACT的患者，其婴幼儿发育及多脏器功能等与正常婴幼儿无明显差异，但仍需重视NACT对胎儿及新生儿近期和远期的并发症影响，如胎儿畸形、智力障碍、严重呼吸窘迫、重度骨髓抑制、流产等。目前关于NACT治疗方案尚无统一标准，ESGO推荐以顺铂为基础，妊娠20周后采用顺铂(70～75 mg/m)+紫杉醇(135～175 mg/m)进行化疗，每3周1次相对安全，2至3个疗程后，促进胎肺成熟，妊娠至35～37周时行剖宫产术，并在术中仔细检查是否存在胎盘转移并送病理检查。当肿瘤局部进展时，需注意术中伴随切割或撕裂肿瘤的风险，应选择经典的垂直切口，并选择子宫体切口，远离子宫下段及宫颈，减少肿瘤的播散。研究发现ⅠA1期且无产科因素的宫颈癌患者也可经阴道分娩，但应尽可能避免会阴侧切，以减少肿瘤在切开部位种植转移的可能性。SOOD等研究发现经阴道分娩是肿瘤复发的独立预后因素，可显著增加其复发率(6.91，95%1.45～32.8)。另外，一篇文献报道69 例NACT 患者(87.5%为Ⅰ～ⅡA 期)的肿瘤疗效评价，其中8.7%的患者完全缓解，46.4%的患者部分缓解，42%的患者稳定，2.9%的患者发生病情进展。因此，说明NACT确实可延长妊娠时间至胎儿成熟，可作为替代治疗方案，但母儿的远期健康问题也至关重要，在选择治疗方案包括NACT的时机、分娩时机及分娩方式等需综合多方面因素严格评估，进行个体化治疗。目前，妊娠合并宫颈癌仍是临床中的一大难题，其治疗难度给患者及医师带来很大的困扰，有研究发现73.1%的妊娠合并宫颈癌患者孕检或孕期未进行宫颈癌的筛查，63.5%的患者超过5年未行宫颈癌的筛查。由此可见，要从根源上解决问题就应当引起育龄期女性对于宫颈癌筛查的重视，加强其防范意识及体检的自主性，建议婚前体检、孕前检查及产前检查中增加宫颈癌的筛查、血清肿瘤标志物的检查等项目，做到早发现、早治疗，从而提高母儿安全保障。