科研课题知情同意书模版【精选推荐】

下面是小编为大家整理的科研课题知情同意书模版【精选推荐】,供大家参考。希望对大家写作有帮助!

科研课题知情同意书模版6篇

第1篇: 科研课题知情同意书模版

关于参加访谈研究的知情同意书

我愿意应XX大学X级XX专业的本科生XX的邀请，参加关于当代大学生消费情况和消费心理的调查研究，这项研究的主要内容是了解当代大学生消费现状，消费心理并发现消费问题，目的在于促进大学生理性消费，树立正确消费观，更好更合理的生活。研究报告将用于课程学习。

这项研究包括面对面访谈，持续时间为60-90分钟，访谈的具体时间将安排在我认为方便的时候，访谈全程将使用录音记录。

为了保护我的利益，研究这将对姓名，地址等个人信息严格保密，访谈原始资料仅有录音和分析人员可以接触，研究报告中使用虚构的人名和地名。

这项研究不付物质报酬，但它可能提供其他宝贵的收益，例如，在访谈中对自己的生活获得一种新的体验，通过清晰的回顾自己的生活经历和现状，对自己产生更深的理解和洞察。

这项研究的参与完全出于我的自愿，若有任何不便，我也可以中途退出或要求收回某些访谈资料，对于访谈资料，如确实有需要用于以上提及的科学研究以外的其他方面，调查者或研究人员应按以下联系方式与我本人联系，并获得我的书面允许。

我已阅读了以上内容并表示同意。

本人签字：

日期：

第2篇: 科研课题知情同意书模版

知情同意书模板

方案名称：

方案编号：

方案版本号：1.0 ，20XX年X月X日

知情同意书版本号：1.0 ，20XX年X月X日

研究机构：

主要研究者：

患者姓名：
患者姓名缩写：

患者地址：

患者电话：

我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。

您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。

1. 研究背景：

背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。

2. 研究目的：

3. 研究过程：

（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。

如果您的研究设计为“随机分组” 、“安慰剂对照” 、和“双盲” ，请向受试者解释其定义。

“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。这样可以保证以公正的方式对研究药物进行评估。

“安慰剂对照”表示研究中会使用一种看起来很像真实的______样子的“安

慰剂”，实际上该安慰剂不含有任何活性研究药物。

“双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是______还是安慰剂片。这样可以保证参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的安全性和有效性。但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用______还是安慰剂片非常重要的话，您的医生可以了解。

4. 受试者的责任：

为了能使本项研究顺利和成功开展，请遵守以下规定：

●您需要遵照研究者安排服药、接受检查。

●在与研究医生确认之前，您不能够随意改变您目前的治疗或者开始任何新的治疗。

●您需要告知研究医生有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问题。

●您需要告诉研究医生您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的其它所有药物（包括中草药）。

●无论何种原因提前终止研究治疗，请您完成研究医生对您的最后评价。

●您需要进行常规检查，以保障您的安全。

●请您如实按要求记录您的服药日记卡，并在下次访视时交给您的研究医生。

●……

5. 参加研究的风险与不适：
(研究药物名字)可能引起的不良反应如下：

很常见（发生率10％以上）（在下面列出用药后常见的不良反应）

●……

●……

常见 （发生率>1%—0.1%—

第3篇: 科研课题知情同意书模版

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加“CGF对Bio-OSS和Bio-Gide促进牙周组织再生的影响研究”临床项目。本研究将在南京大学医学院附属口腔医院开展，估计将有30名受试者自愿参加。本研究已经得到南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

为什么要开展本项研究？

我们常说的“老掉牙“，其实就是牙周病。它是是一种常见的慢性病，由于患病率高达90%左右，因此，被很多人误认为是“正常现象”。

目前的牙周治疗，无论是非手术治疗，还是手术治疗，都能有效改善牙周炎症，但是，却很难获得足量的组织再生修复。因此，如何获得牙周组织的足量有效再生，一直是牙周医生和患者共同的追求。

近几十年来，牙周专科医生和研究者不断探索促进牙周组织再生的方法，主要有以下几种材料可以提高牙周组织再生的效果：1、来源于患者本身的自体骨，但是，我们知道自体骨的来源有限，且需要增加新的手术位点，因此，使用非常受限。2、同种异体骨，也就是从尸体上取下的骨经过一系列加工制成，效果比自体骨差，但是比异种骨（如小牛骨）要好，不过，处于伦理和心理的考虑，该种骨应用尚不普遍。3、异种骨：异种骨主要是来自于动物的骨经过一系列工艺制成，例如本实验采用的Bio-OSS骨粉，由瑞士盖氏公司生产，在临床上应用已经超过30年，性能稳定，生物安全性好，但是成骨效果差于自体骨和同种异体骨。

另外，采用生物膜是提高牙周组织再生的另外一种有效方法。目前，全世界范围内，骨粉+骨膜是经典的牙周组织再生手术方法。Bio-Gide生物膜也来源于小牛，同样是瑞士盖氏公司生产，在临床上应用已经超过30年，性能稳定，生物安全性好，

获得足量、有效的组织再生，是牙周临床医生的永恒追求，也是患者的期望。目前，CGF（Concentrate Growth Factors）在临床的应用给我们带来了一些希望，CGF是来源于您自己血浆的提取物，不加入任何其他成分，其中含有大量的生长因子，研究证明其能够明显缩短术区成骨的时间，提高成骨质量，促进成骨及组织的愈合。因此，本研究拟在传统手术的基础上加入CGF，以期望获得更好的牙周组织再生效果。CGF的应用也是国家已经批准在临床应用的成熟技术。

因此，本研究采用的是成熟的技术和产品，其安全性非常有保障，您可以放心加入。

该研究是怎样进行的？

本研究随机分为两组，一组接受Bio-OSS和Bio-Gide治疗，另一组接受Bio-OSS、Bio-Gide和CGF治疗。

经过纳入标准筛选后，我们将进行规范的牙周手术，并要求定期复查，对各项临床指标进行观察、记录。

研究中我该做什么？

本研究将持续15个月共5次访视，在此期间，您需要来医院按日程进行复查，您需要（1）治疗前检查、手术；
（2）拆线；
（3）手术后1月复查并清洁术区牙齿；
（4）手术后3个月复查并清洁术区牙齿；
（5）手术后6个月复查并清洁术区牙齿。复查主要是为了检查口腔卫生状况和愈合情况，不会进行有创操作。

我是否有其他的治疗选择？

参加本研究肯定可以改善您的健康状况，由于牙周病是一种慢性病，需要终生维护、复查，所以参加本研究可以更好的帮您治疗牙周炎，本实验中涉及的临床技术成熟，且采用的均是规范合格的材料，但是您仍然可以选择：

▪不参加本研究。

▪不接受任何治疗。

请与您的医生协商您的决定。

参加该研究将如何影响我的生活？

本研究是完全按照诊疗规范的，因此，本研究并没有增加就诊次数和时间，不会对您的生活造成影响。

在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。除此之外，本研究对您的生活基本无影响。

我参加此研究会有什么风险和不良反应？

由于我们采取的是临床上已经非常成熟的牙周炎的治疗技术和产品，而且规范的牙周手术治疗对您完全无害，所以，您参加这个研究是没有任何风险。

不良反应同常规手术。

从此研究中我能得到什么利益？

参加本研究可以帮助你定期复查，可以控制你的牙周炎进展，使您的健康状况好转。

参加本研究会给予我什么报酬？

您不会因参加本研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将减免您10%治疗费。

我的个人信息是保密的吗？

您的医疗记录将保存在医院，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。

关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息（比如您的姓名和地址），如有需要可以修改这些信息。

当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合

我必须参加研究吗？

参加本研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由。该决定不会影响您未来的治疗。

如果您决定退出本研究，请提前通知您的研究医生。为了保障您的安全，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的。

受试者同意声明：

我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。

我同意□ 不同意□ 除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和检查标本。

受试者签名：
日期：

姓名正楷：

受试者联系电话：
手机号：

法定代表人签名（如有）：
日期：

法定代表人姓名正楷：

研究者声明：我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。

研究者签名：
日期：

研究者姓名正楷：

研究者联系电话：

第4篇: 科研课题知情同意书模版

知情同意书

我们将要建立“ 样本库”，您的情况符合该样本库入组条件，因此，我们邀请您参加本项目。本知情同意书将向您介绍本项研究的目的、过程、获益和风险等，请仔细阅读本知情同意书后决定是否参加。当研究人员向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。

本项研究的负责人是 姓名，职称，单位。

1. 项目目的

此样本库建立的背景意义（包括国内、国外研究进展）；

如有必要，告知受试者留取的标本将被用于基因研究。

2. 研究过程

研究内容；

预期参加的受试者人数；

研究过程，需何种检查操作；

留取标本的种类和数量；

需要收集的其他个人信息；

是否要求随访及随访的次数。

3. 标本的保留及归属

标本将被保存于何处，保存多久；

标本的最终处置；

标本的所有权属于谁；

如果留取标本将涉及基因研究，是否会产生商业利益（如是，受试者是否会获得一部分利润）。

4. 研究信息的获取

受试者有权获知的研究信息；

哪些研究信息受试者不会获知，并解释原因；

研究发现是否会被公开，何时公开，如何公开；

如果将来该研究发现有明确的临床应用价值，受试者是否愿意获知。

5. 标本信息的二次使用

留取的标本和/或信息是否会用于以后相关的研究；

受试者有权选择是否同意标本和/或信息的二次使用；

届时是否会再次联系受试者；

受试者可选择是否愿意被再次联系；

受试者可提出对标本使用的限制。

6．风险

采集标本过程中的风险（不适用于留取多余废弃标本的情况）；

如果研究信息公开，获知结果后对个人和家庭造成的心理压力；

私密信息如果泄露，是否带来社会歧视，以及对保险、就业、婚育、家庭关系等的负面影响；

未知风险：可能存在目前尚未知的风险。

7．获益

受试者个人是否从该研究中获益及获益的确定/不确定性；

其他潜在获益：获取新知识，对个人，家庭或社会的临床价值，如果研究者计划再次联系受试者以告知临床相关信息，获得的长期利益。

8．保密和隐私

说明对标本和信息采取的保密措施（标本是否设有身份标识、保存标本和信息的设备和条件）；

保密的权限设置（说明可能获得信息的第三方，如政府监管部门、伦理委员会成员等）；

如果发表时必须公开受试者个人姓名，需要获得同意。

9．花费

研究涉及的具体费用，哪些费用需要受试者自负。

10．其它选择和退出研究

受试者可以选择不参加研究；

有权退出研究且不会受到惩罚；

退出的程序，以及如何提出销毁标本的要求，或提出去除标本标识符的要求；

在撤回数据或标本中的限制。

11．如有问题与谁联系

如果您有与本项目相关的任何问题，请联系 医师，联系电话 。

备注：联系电话应全天24小时均可用，建议同时提供2名研究者的联系方式。

如果您有与受试者自身权益相关的问题，可与北京大学第一医院生物医学研究伦理委员会联系，联系电话：010-66119025。

12．签字

受试者声明：

研究者向我说明了（项目名称）的研究背景、目的、步骤、风险及获益事项，我有足够的时间和机会提出问题，研究者做出的解答我很满意。我知道当我有问题或想进一步获得信息应当与谁联系。我阅读了这份知情同意书，决定参加本项研究。我知道我可以在研究期间的任何时候无需任何理由都可以退出本项研究。我被告知我将得到这份知情同意书的副本，上面包含我和研究者的签名。

受试者签名：
日期：

备注：

1. 当受试者为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，由其法定代理人签字。

2. 研究者和申办者应仔细考虑是否将入组无民事行为能力或限制民事行为能力人的受试者，从而决定以下关于“法定代理人签名”的内容是否出现在知情同意书中。

法定代理人签字【如适用】：
日期：

与受试者关系：

研究者声明

我已向受试者（和法定代理人）讲解了（项目名称）的研究背景、目的、步骤、风险及获益情况，给予他/她足够的时间阅读知情同意书、与他人讨论，并解答了其提出的有关本项研究的问题；
我告诉了该受试者遇到与研究相关问题时的联系方式；
我告诉了该受试者（或法定代理人）可以在研究期间的任何时候无需任何理由退出本项研究。

研究者签名：
日期：

附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求

1.此知情同意书模版适用于涉及人的标本组织库类项目；

2.撰写过程中，科学、医学和法律词汇要前后一致，避免使用首字母缩写词汇；

3.语句短小精炼，避免长句；
段落短小，观点明确；
尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份；

4.使用语言应简明易懂，具有可读性，适合初中毕业者的阅读能力；

5.该模板为研究者撰写知情同意书提供参考，知情同意书应涵盖模板中黑体字标题的主要内容；

6.模板中蓝色字体部分为内容要点，请根据项目具体情况填写撰写后统一改为黑色字体，不适合研究的内容请注意删除；

7.避免使用有开脱研究人员或研究机构责任的语言；

8.知情同意书页眉请注明项目名称、知情同意书版本号和版本日期；

页脚请注明页码“第X页 共X页”；

9.撰写过程中，切勿直接照搬模版原文，模版中有的内容并不适用于您的研究。请根据研究特点，用易于受试者理解的方式撰写；

10.有未成年人参加的试验，建议为未成年人单独设计一份其能理解的知情同意书。

第5篇: 科研课题知情同意书模版

科研课题知情同意书模板

科研课题知情同意书模板

（仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容）

知情同意书

尊敬的患者

我们邀请您参加****（课题来源）批准开展的*****课题研究。本研究将在****、****等医院共同开展，估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到***伦理委员会的审查和批准。

本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。

为什么要开展本项研究？

研究背景：

研究的目的：

试验范围：

该研究是怎样进行的？

本研究将比较ｘｘｘ和安慰剂。安慰剂将被制成与ｘｘｘ一样外观，但不含有任何药物。其中一组病人将服用ｘｘｘ，另一组病人将服用安慰剂，然后比较两者的有效性，包括优效和劣效。

您可能会觉得这些访视和检查会带来不便，并且需要特殊的安排。此外，一些检查还会使您感觉到不舒服。如果您有关于研究中检查和步骤的任何疑问可以向研究医生咨询。

研究期间，您不允许使用ｘｘｘ药。您的研究医生会告知您在研究期间哪些药物能服用，哪些药物不能服用。在服用任何新的处方药物前请咨询您的研究医生。

如果您于参加研究前服用了研究禁止的药物，您需停用药物ｘｘｘ周后才能参加我们的研究。如果您需要停用药物，为确保您的安全，您需咨询研究医生怎样停用药物。

  如果您是有生育能力的妇女，需要您在整个研究期间避孕。请咨询您的研究医生以确定采用何种避孕方式及使用时间。研究期间某些避孕方式是不被认可的。

在整个研究期间您不能再参加其他任何有关药物或者医疗器械的临床研究。

我参加此研究会有什么风险和不良反应？

研究过程中您可能会出现不良反应。我们会监测研究中所有病人的任何不良反应。如果您在访视之间出现任何不良反应，请及时给您的研究医生打电话咨询。

目前，ｘｘｘ最常见引起的不良反应包括：ｘｘｘｘ 您需告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项临床研究，他们可以注意上面描述的事件。如果他们对您参加研究有疑问，您可以告诉他们怎样联系您的研究医生。

安慰剂风险：

 一些患者可能使用的是安慰剂（空白药物）。服用安慰剂意味着您没有服用任何药物来控制您的ｘｘｘ。如果您对安慰剂有任何疑问可咨询您的研究医生。

其他风险：

从此研究中我能得到什么利益？

参加本研究可能会、也可能不会使您的健康状况好转。

从本研究中得到的信息将有助于确定哪种治疗方法可以更安全有效地治疗与您患有相似病情的其他患者。

参加本研究会给予我什么报酬？

您不会因参加本研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。

如果我在参加研究期间受到损害会怎样？

ｘｘｘ已有广泛的ｘｘｘ资料。

如果您的健康确因参加这项研究而发生与研究相关的损害，请立即通知研究医生，他们将负责对您采取适当的治疗措施。ｘｘｘ将承担治疗费用及按国家有关规定对您给予相应的经济补偿。

  对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致的损伤，申办者不予补偿。即使您已经签署这份知情同意书，您仍然保留您所有的合法权利。

我的个人信息是保密的吗？

  您的医疗记录将保存在医院，研究者、研究主管部门、伦理委员会将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。

关于您的个人和医疗信息将对外保密，且被保管在安全可靠的地方。在任何时候，您可以要求查阅您的个人信息（比如您的姓名和地址），如有需要可以修改这些信息。

当您签署了这份知情同意书，代表您同意您的个人和医疗信息被用于上述所描述的场合

我必须参加研究吗？

参加本研究是完全自愿的，您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由。该决定不会影响您未来的治疗。如果您不参加本研究，或中途退出研究，还有很多可替代的治疗药物，如**。

如果您决定退出本研究，请提前通知您的研究医生。为了保障您的安全，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的。

受试者同意声明：

我已经阅读了上述有关本研究的介绍，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解。我是自愿同意参加本文所介绍的临床研究。

我同意□不同意□除本研究以外的其他研究利用我的医疗记录和病理检查标本。

受试者签名：
日期：             

姓名正楷：

受试者联系电话：
手机号： 

法定代表人签名（如有）：
日期： 

法定代表人姓名正楷：

研究者声明：

我确认已向患者解释了本研究的详细情况，特别是参加本研究可能产生的风险和收益。

研究者签名：
日期：

研究者姓名正楷：

研究者联系电话：
手机号：

第6篇: 科研课题知情同意书模版

科研项目知情同意书模板

方案名称：

方案编号：

方案版本号：1.0 ，201X年X月X日

知情同意书版本号：1.0 ，201X年X月X日

研究机构：

主要研究者：

患者姓名：
患者姓名缩写：

患者地址：

患者电话：

我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。

您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。

研究背景：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。

研究目的：

研究过程：（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。

如果您的研究设计为“随机分组” 、“安慰剂对照” 、和“双盲” ，请向受试者解释其定义。

“随机分组”表示您会被随机地分配到一个治疗组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。这样可以保证以公正的方式对研究药物进行评估。

“安慰剂对照”表示研究中会使用一种看起来很像真实的______样子的“安

慰剂”，实际上该安慰剂不含有任何活性研究药物。

“双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是______还是安慰剂片。这样可以保证参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的安全性和有效性。但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用______还是安慰剂片非常重要的话，您的医生可以了解。

参加研究的风险与不适：
(研究药物名字)可能引起的不良反应如下：

很常见（发生率10％以上）（在下面列出用药后常见的不良反应）

●……

●……

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