[减重手术,何以能“降糖”]有利于减重的口服降糖药

　　2011年6月28日，中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组、中华医学会外科学分会内分泌外科学组在上海召开新闻发布会，第二军医大学附属长海医院内分泌科主任邹大进教授和长海医院微创外科主任郑成竹教授正式公布并解读双方联合署名发表的《手术治疗糖尿病专家共识》。这是继国际糖尿病联盟今年3月发表立场声明，确认减重手术对2型糖尿病的治疗效果后，国内医学界首次对手术治疗糖尿病方法达成共识。
　　医学的进步，总是充满了“意外”惊喜，谁也没有想到，糖尿病这个人类历史上最为古老的“内科”疾病，竟然在一个偶然的机会，找到了“外科”的治疗方法。
　　
　　减重手术，“附带”治好了糖尿病
　　
　　这要追溯到上世纪50年代，减重手术日渐成熟，开始广泛应用于肥胖症患者，且效果良好。1984年，英国医生Poris意外地发现，一类减重手术竟然“附带”治好了患者的2型糖尿病。在对患者的长期随访中，发现手术不仅减肥疗效显著，同时竟有85%~90%的2型糖尿病患者术后的血糖长期维持在正常水平。
　　后来，国际医学界对这一“歪打正着”的手术作用机制进行了不遗余力的研究，虽然在当时得到的只是这样那样的猜想，但事实摆在眼前，通过胃旁路手术等减重手术治疗2型糖尿病已经显示出相当“美好”的前景，并开始逐步应用于临床，就此拉开了手术治疗2型糖尿病的序幕。
　　之后的研究中，还有更大的惊喜――实施减重手术以后，降糖速度竟然快过体重的减轻。打个比方，手术后，有些患者最快一个星期内血糖就恢复正常，而体重还没有实质性下降。虽然“费解”，但至少说明，体重的减轻不是血糖降低的惟一原因，一定还有其他机制在起着主导作用。经过多年的研究和讨论，当前国际医学界对“减重手术治疗2型糖尿病”的机制提出了“前肠道假说”和“后肠道假说”。这“一前一后”两个假说到底是怎么回事？莫急，我们还是先来认识一下“减重手术”吧。
　　
　　让食物走条“捷径”
　　
　　导致人肥胖的原因无外乎吃得太多、吸收太好或者两者兼而有之，那么减重手术自然是反其道而行之。要限制摄入，可以把胃减容，比如在胃入口的地方绑一根带子（可调节胃绑带术、垂直绑带式胃减容术），把胃扎住一部分；或者干脆直接切掉一块胃（胃切除术），这样“胃口”自然就变小了，吃一点就饱。对于吸收太好也有办法，吸收的主要部位在小肠，那就拿掉一段小肠。
　　
　　目前，最经典、最常用、效果最好的手术叫做胃旁路手术，这是一种兼顾控制摄入和减少吸收的术式。这个手术操作很简单，原理也不复杂。用一句话概括就是――请食物“绕个道”，走条“捷径”。
　　简单讲，就是对胃和肠子进行横断，给胃新做一个出口，剩下的“没用”的胃缝起来，食物从这个新形成的胃囊出口直接流入空肠的下部，绕过了十二指肠和空肠上部，等于将食物在胃和肠中的走向进行重新安排。原来食物吃下去，是从右边往下走到肠子的，实现消化道重建后，食物改道从左边走了条“捷径”（如图）。手术的独特之处在于改变了食物的生理流向，通过胃阻断、胃肠吻合、肠肠吻合等步骤而完成。这样不仅胃变小了（限制摄入），还绕过了一段小肠（减少吸收），一举两得。回到最初的疑问――为何血糖降低会快过体重减轻，这当然不能仅仅用限制摄入、减少吸收导致体重下降从而降低血糖来简单解释。这就涉及到上面提到的“一前一后”两个假说。
　　
　　手术降糖的真正奥秘
　　
　　前肠道假说食物经过十二指肠，会促使十二指肠释放胰岛素抵抗的信号，不利于血糖的控制，手术使食物绕过十二指肠和空肠上部，阻止了“胰岛素抵抗因子”从前肠道释放。
　　后肠道假说胃直接与空肠相连，会使两种重要的激素分泌增多――可促进胰岛素分泌的激素（胰高血糖素样肽-1，GLP-1）和抑制食欲的激素（PYY）。GLP-1具有很强的促胰岛素分泌作用，可以改善胰岛素抵抗、保护胰岛功能，减少胰岛细胞的死亡，同时具有抑制餐后胰高血糖素分泌、抑制食欲、延缓胃排空、增加饱腹感和减慢食物吸收等生理作用，是人体对抗糖尿病极其重要的一种激素。
　　这样看来，通过减重手术减少摄入和吸收从而减轻体重，并非是其治疗2型糖尿病最重要的原因。事实上，减重手术是通过改变食物的生理流向，改善了患者肠内的激素分泌，促进胰岛素分泌、保护胰岛细胞、消除胰岛素抵抗，从而使糖尿病得到很好的缓解。不仅如此，这种原本用于治疗肥胖症的手术，对于2型糖尿病的疗效甚至优于对肥胖症的治疗，并对其他内分泌代谢病也有效果，因而称其为“代谢手术”或“糖尿病手术”也不为过。众所周知，“糖尿病不可怕，可怕的是其并发症”。通过手术治疗，患者血糖得到良好控制，很多患者甚至再也不用打针吃药，同时并发症也大大减少，极大地提高了患者的生活质量。
　　这里用“缓解”而不用“治愈”，是因为长期随访发现，随着时间的推移，仍然有一部分患者的糖尿病会复发，接下来探索进一步的药物维持和补充治疗是非常重要的。
　　
　　适应证的选择
　　
　　减重手术治疗糖尿病的适应证，包括：
　　1.体质指数[BMI=体重（千克）/身高（米）2]≥35，有或无合并症的2型糖尿病亚裔人群；
　　2.体质指数在30~35，且有2型糖尿病的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其是具有心血管风险因素时；
　　3.体质指数在28~29.9的亚裔人群中，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(女性腰围超过85厘米，男性超过90厘米)，且至少额外符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压；
　　4.对于体质指数≥40或体质指数≥35伴有严重合并症，且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在患者知情同意情况下，可考虑实施可调节胃束带术或胃肠Roux-en-Y分流术；
　　5.体质指数在25~27.9的2型糖尿病患者进行手术时，应在患者知情且同意情况下，严格按研究方案进行；
　　6.年龄