3.水、电解质代谢和酸碱平衡失调

　六、内分泌学 1.糖尿病 （1）临床症状 （2）诊断要点 （3）辅助检查 （4）治疗要点 掌握 2.甲状腺功能亢进症 （1）临床症状 （2）诊断要点 （3）辅助检查 （4）治疗要点 掌握 3.水、电解质代谢和酸碱平衡失调 （1）临床症状 （2）诊断要点 （3）辅助检查 （4）治疗要点 掌握 4.高脂血症 （1）临床症状 （2）诊断要点 （3）辅助检查 （4）治疗要点 掌握 一、 历年考点 历年常考.考查重点为失水以及水中毒的分类、临床表现、诊断、治疗、应熟练掌握;概述、病因应熟悉.考试的细节有: 1．水钠代谢失常分为失水、水中毒、低钠血症、高钠血症。

　2．失水临床上分为高渗性、等渗性及低渗性 3 类。

　3．低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量减少。

　4．等渗性失水主要表现为口渴及循环衰竭症状。

　5．等渗性失水的临床表现为休克常伴有代谢性酸中毒。

　6．治疗等渗性脱水理想的液体是平衡盐溶液。

　7．治疗高渗性脱水理想的液体是 0．45%氯化钠液。

　8．水过多是指水在体内过多潴留超过正常体液量。

　9．高容量综合征者应以利尿脱水、减轻心脏负荷为主，首选襻利尿药，如呋塞米等。

　10．典型病例一：女性，52 岁，因反复呕吐 5d 入院。血清钠 118mmol/L，脉搏 120/min，血压 70/50mmHg。应诊断为重度缺钠。

　11．典型病例二：男，36 岁，矿工。体重 60kg。被困井下 8d，获救后口渴、躁狂，体重降至 55kg，血清钠 155mmol/L，应初步诊断为重度缺水。

　12．典型病例三：男，32 岁。不洁饮食后出现反复大量呕吐，最可能出现的水、电解质失调是等渗性缺水。

　13．女性，22 岁，因食管烧伤 8d 入院，入院时口渴、躁狂，体重 55kg，血气分析 HCO 16mmol/L，血清钠 155mmol/L，输液时首选的是 0．45%氯化钠。

　第 23 单元 低钠血症 1．血钠低于 135mmol/L 时称为低钠血症。

　2．等渗性低钠血症常见于高脂血症和高蛋白血症。

　3．高血容量性低钠血症主要以利尿治疗为主。

　4．低血容量性低钠血症治疗同低渗性失水。

　5．等血容量性低钠血症主要为限水，适当应用利尿药。

　第 24 单元 高钠血症 1．常见于水摄入少或丢失多，钠摄入多或排出少。

　2．神经系统表现有嗜睡、乏力、烦躁、抽搐、惊厥、震颤和昏迷，甚至死亡。

　3．严重失水者可发生低血容量性休克，大量输入高渗盐水者可发生肺水肿。

　4．血钠>145mmol/L 即可诊断。

　第 25 单元 钾代谢失常 历年常考.钾代谢失常的考查重点为低钾血症、高钾血症的病因、临床表现、治疗,应熟练掌握;诊断标准应熟悉.考试的细节有: 1．低钾血症临床症状取决于发生低钾血症的速度、程度和细胞内外钾浓度异常的轻重。

　2．肾功能障碍、无尿或少尿时补钾应慎重。

　3．血清钾 7～9mmol/L，可出现肌肉软弱无力、膝反射减弱或消失，肌麻痹等。

　4．低钾血症时，最早出现的临床表现是肌乏力。

　5．对难治性低钾血症补钾过程中应注意纠正碱中毒和低镁血症。

　6．高钾血症的处理：首先处理原发病，其次降低血钾，用 10%氯化钙或葡萄糖酸钙静推；5%碳酸氢钠或 11．2%乳酸钠静脉快速滴入；20%～25%葡萄糖溶液加胰岛素静滴；使用排钾利尿药：使用离子交换树脂促进钾经肠道排出；血液透析。

　7．休克病人补钾时，每小时尿量必须至少达到 40ml。

　8．补钾速度一般每小时不宜超过 20mmol。

　9．典型病例一：女性，47 岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补 10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖盐水 1000ml，10%氯化钾 30ml。2d 前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量 1500ml 左右，最可能的原因是低钾血症。

　10．典型病例二：20 岁的男性急性肾功能衰竭病人，血钾 5．8mmol/L，治疗措施有口服钠型树脂 15g，3/d;山梨醇 5g，每 2h 口服 1 次；5%碳酸氢钠溶液 100ml，缓慢静脉滴注；25%葡萄糖溶液加胰岛素(3～5g:1U)200ml，缓慢静脉滴注。

　第 26 单元 酸碱平衡失常 历年常考.考查重点为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸碱紊乱,各自的临床表现、诊断标准、治疗及注意事项,应熟练掌握;病因应熟悉.考试的细节有: 1．准确判断酸中毒性质严重程度和代偿情况的是动脉血 pH 和 HCO。

　2．代谢性酸中毒失代偿期后，神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统均有较明显的临床症状。

　3．酸中毒时，组织缺氧改善的主要机制是血红蛋白释放氧能力增加。

　4．代谢性酸中毒病人一般表现为面部潮红、心率加快、呼吸深而快、呼气有酮味。

　5．代谢生酸中毒血气分析：血 pH 降低、血 COCP 降低、血 HCO 降低、血 BE 降低。

　6．代谢性酸中毒在没有发展到循环衰竭程度时，首选治疗应该是实施病因治疗。

　7．代谢性碱中毒是体液内 H 丢失或 HCO 增加所致。尿呈碱性，但低血钾碱中毒时尿呈酸性。

　8．代谢性碱中毒常伴发低钾血症。

　9．急性呼吸性酸中毒多有引起急性缺氧和 CO 潴留的原发疾病，以急性缺氧和 CO 潴留为主要表现。慢性呼吸性酸中毒常存在慢性阻塞性肺病。

　10．呼吸性碱中毒是指过度换气致体内 CO 排出过多，PaCO 降低，血 pH 升高。

　11．酸碱平衡失常可分为代偿性、加重性和抵消性混合型。

　12．重度肺气肿病人可发生呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。

　13．乳酸性酸中毒为急性循环衰竭所致，重点治疗原发病，如纠正休克、缺氧，补以碳酸氢钠。酮症酸中毒主要以补液和使用胰岛素降低血糖为主，仅在十分严重时才静脉补充少量碳酸氢钠。

　14．典型病例：男性，58 岁，反复上腹胀痛 2 年，进食后呕吐 1 个月，呕吐物含有宿

　食。查体：贫血貌，消瘦，上腹可见胃型，可闻及振水音。血钾 3．1mmol/L，pH7．5。患者最早出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是低钾血症、代谢性碱中毒。

　二、 考点笔记 水、电解质代谢和酸碱平衡失调

　一、水钠代谢失常

　 1. 失水

　 高渗性失水 等渗性失水 低渗性失水

　 失水＞失钠 失水=失钠 失水<失钠 血 浆渗 透压 ＞310mmol/L 在正常范围 ＜280mmol/L 病因 尿崩症、糖尿病、高钙血症、高渗利尿治疗、大量出汗、烧 伤及过度换气 消化液丢失，大面积烧伤，反复大量放胸水、腹水 补水过多，肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能减退症

　 急

　慢

　 ●临床表现 高渗性失水 失水量占体重 2% ～ 3% 口渴、尿少 失水量占体重 4% ～ 6% 口渴重、皮肤干燥、乏力、心率加快、尿量明显减少。

　失水量占体重 6% 以上 精神及神经系统异常，体温升高，循环衰竭症状 等渗性失水 口渴及循环衰竭症状 低渗性失水 血钠 L 130mmol/L 左右 食欲缺乏、头晕头痛、疲乏淡漠 血钠 L 120mmol/L 左右 恶心呕吐、手足麻木、静脉塌陷、体位性低血压 血钠 L 110mmol/L 左右 神志障碍及休克症状

　●诊断 高渗性失水 血液浓缩，血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高， 血钠＞ 145mmol/L ，血浆渗透压＞310mmol/L 等渗性失水 血红蛋白和血细胞比容升高， 血钠和血浆渗透压正常 低渗性失水 血钠＜ 130mmol/L ，血浆渗透压＜ 280mmol/L，尿量少，尿比重低，血红蛋白、血细胞比容、血尿素氮升高。

　●治疗

　 选择补液种类 高渗性失水 胃肠道直接补水，静脉应 先补 5% 葡萄糖溶液 等渗性失水 首选生理盐水 低渗性失水 缺钠、缺水量不大时可先输入生理盐水，再补 5% 葡萄糖溶液； 缺钠量大于缺水量时，除补充生理盐水外，还可补充高渗盐水，如 3% ～ 5% 盐水

　2. 水过多和水中毒水过多

　 水过多：水在体内潴留超过正常体液量。

　 水中毒：

　过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多。

　 病因

　术后抗利尿激素代偿分泌增多、抗利尿激素分泌异常综合征、急慢性肾衰竭、肾上腺皮质功能减退症。

　 ●临床表现 急性水过多和水中毒 起病急，主要表现为神经精神症状 慢性水过多和水中毒 发展缓慢，轻者表现为疲倦、淡漠、恶心、食欲缺乏等

　严重者可出现精神症状

　 ●诊断

　 病因及临床表现

　 实验室检查：

　血液稀释，血钠、血钾和血浆渗透压降低，血红蛋白、红细胞和血细胞比容降低。

　 ●治疗

　 1. 限制水的入量。

　2.高容量综合征者，应以 利尿脱水、减轻心脏负担为主，可选择袢利尿剂。

　 3.低渗血症者，除限水利尿外，应使用 3%～5%高渗盐水溶液，迅速改善细胞内低渗状态。

　 4. 昏迷的病人应考虑甘露醇脱水治疗。

　 5.监测生命体征、电解质和酸碱度。

　 3. 低钠血症

　 血清钠低于 135mmol/L 。

　●病因 高渗性低钠血症 糖尿病 等渗性低钠血症 高脂血症、高蛋白血症 低渗性低钠血症 高血容量性 心衰、肝硬化、肾性水肿 低血容量性 低渗性失水 等血容量性 抗利尿激素分泌不当综合征 特发性低钠血症 见于恶性肿瘤、营养不良、年老体弱以及严重慢性疾病晚期

　●临床表现 神经系统 淡漠、谵妄、神志障碍、癫痫样发作 消化系统 恶心、呕吐、食欲缺乏 循环系统 低血容量性低钠血症早期易发生循环衰竭 泌尿系统 尿少

　 ●治疗原则

　 高血容量性低钠血症 利尿治疗

　低血容量性低钠血症治疗 低渗性失水 等血容量性低钠血症治疗 为限水，适当应用利尿剂

　4. 高钠血症

　 血钠高于 145mmol/L。

　 ●病因

　 1.水摄入少或丢失多，见高渗性失水。

　 2.钠摄入多或排出少，见于大量输入高渗盐水、肾前性少尿、排钾保钠性疾病如原发性醛固酮增多症等。

　 ●临床表现 神经系统 嗜睡、乏力、烦躁、抽搐、惊厥、震颤、昏迷，甚至死亡 消化系统 口渴、恶心、呕吐 循环系统 严重失水者可发生低血容量性休克，大量输入高渗盐水者可发生肺水肿

　 ●治疗原则

　 1. 失水引起者：补水为主，补钠为辅。

　 2. 利尿治疗。

　二、钾代谢失常

　 1. 低钾血症：血清钾浓 度低于 3.5mmol/L。

　缺钾性 摄入不足 排 出增加 严重呕吐、腹泻,肾小管酸中毒、失钾性肾病、急性肾衰多尿期，原发性醛固酮增多症、库欣综合征，应用排钾利尿剂以及大面积烧伤、腹腔引流 转移性 代谢性或呼吸性碱中毒、周期性瘫痪、使用胰岛素 稀释性 水过多或水中毒

　●临床表现 神经系统 疲乏无力、软瘫、腱反射减弱、呼吸困难、吞咽困难、麻木、感觉障碍等 消化系统 恶心、呕吐、食欲缺乏、厌食、腹胀、便秘、肠麻痹等 循环系统 心音低钝、心律失常，严重者出现低血压 泌尿系统 尿多、口渴、多饮 精神症状 烦躁、情绪不稳，严重者可出现神志障碍

　●诊断

　 1.临床上有缺钾病因及其表现。

　 2. 血钾＜ 3.5mmol/L。

　 3. 心电图 T QT 间期延长，出现 U U 波，T T 波低平，T ST 段下降。

　 ●治疗

　 补钾：能口服者口服；

　 每天补钾不超过 6g ，浓度不超过 0.3% ；见尿补钾。

　 2. 高钾血症 血清钾浓度大于 5.5mmol/L。

　 ●病因

　钾摄入过多 大量输入库存血、补钾过量 肾排钾减少 急慢性肾衰竭、肾上腺皮质功能减退、使用潴钾利尿剂 转移性高钾 急性 溶血、大面积 烧伤、急性呼吸性酸中毒 浓缩性高钾 严重失水、休克等致 血容量不足

　●临床表现 神经系统 无力、肌肉酸痛、肌麻痹、麻木、感觉异常 消化系统 腹痛、腹胀、腹泻 循环系统 心律失常甚至室颤

　 严重者出现低血压、四肢湿冷 泌尿系统 无尿或少尿 精神症状 嗜睡、神志模糊

　●诊断

　 1.导致血钾升高的原因及高血钾的临床表现。

　 2. 血清钾＞ 5.5mmol/L。

　 3. 心电图 T T 波高尖、R PR 间期延长、P P 波降低、S QRS 增宽、R R 波变小、S S 波增深等。

　 “高钾尖 T T ，低钾 U U ”

　●治疗

　 1.立即 停止钾的摄入，低钾饮食。

　 2. 拮抗钾对心脏的作用：葡萄糖酸钙、

　5% 碳酸氢钠

　 3.降低血钾 促使 K＋ 转入细胞内 高浓度葡萄糖＋胰岛素静点 使用 排钾利尿剂 使用 离子交换树脂促进钾经肠道排出 透析疗法 钾离子＞ 6.5mmol/L ，有透析指征

　三、酸碱平衡失调

　 人体正常 pH 值：7.35～7.45

　 PaCO 2 代表呼吸性因素

　HCO 3 － 代表代谢性因素 PaCO 2 （酸）

　↓ 呼碱 ↑ 呼酸

　HCO 3－ （碱）

　↓ 代酸 ↑ 代碱

　1. 代谢性酸中毒

　 ●病因 阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 碳酸氢盐丢失 近端肾小管酸中毒、稀释性酸中毒、腹泻、肠瘘、胃肠减压 碳酸氢盐生成障碍 远端肾小管酸中毒、保钾利尿剂、低肾素低醛固酮血症 酸性物质摄入过多 阴离子间隙增大的代谢性酸中毒 无机酸排泄减少 急慢性肾衰竭 有机酸生成过多 糖尿病、禁食、乙醇中毒等使酮体产生增多，休克、缺氧、烧伤严重、剧烈运动等使乳酸产生过多 有机酸摄入过多

　 阴离子间隙 AG ：未测定的带负电荷的物质浓度总和，主要是无机酸与有机酸。

　 已测定阳离子+未测定阳离子=已测定阴离子+未测定阴离子

　 AG =血清中未测定阴离子-未测定阳离子

　 AG=[Na+ ]-[HCO3- +Cl - ]

　●临床表现 神经系统 头晕、乏力、头痛、烦躁、淡漠、定向力障碍、嗜睡、昏迷 消化系统 恶心、呕吐、食欲缺乏 循环系统 心率加快、心音低钝、血压下降、休克。

　呼吸系统 呼吸加快加深，出现深大呼吸

　 ●诊断

　 1.HCO3－减少，CO2 结合力下降。

　 2.Cl－升高或正常。

　3.阴离子间隙升高或正常。

　 ●治疗

　 1.积极治疗原发病。

　 2.补充碱性药物：碳酸氢钠。

　 2. 代谢性碱中毒

　 ●病因 H＋ 丢失过多 持续胃肠减压、幽门梗阻后频繁呕吐、低血钾时肾小管排 H＋ 增加 HC0 3－ 摄入过多或吸收增加 如补充大量碱性药物、应用呋塞米或依他尼酸钠后 HC03－ 吸收增加

　 ●临床表现 呼吸浅慢，严重时可发生呼吸暂停、头晕、手足麻木、面部及四肢肌肉抽动、手足搐搦、神志障碍、谵妄、昏迷等。

　 ●诊断

　 1.引起 H＋丢失或 HC03－增加的原发病。

　2.实验室检查 HC03－和碱剩余正值增加，血 pH 和 C02 结合力升高，尿呈碱性，但低血钾碱中毒时尿呈酸性。

　 ●治疗

　 1.治疗原发病。

　 2.对症处理。

　3. 呼吸性酸中毒

　 CO2 潴留，血 PaC02 升高，血 pH 下降。

　 ●病因 急性呼吸性酸中毒 呼吸中枢抑制 急性呼吸道阻塞 呼吸肌麻痹 急性广泛性肺组织病变 慢性呼吸性酸中毒 慢性支气管炎、肺气肿等慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、

　●临床表现 急 性 呼吸 性 酸中毒 急性缺氧和 CO 2 潴留为主要表现，发绀、呼吸深快、不规则或呈潮式呼吸，早期多有血压升高，烦躁、嗜睡、精神错乱、扑翼样震颤，心率加快、心律失常、室颤甚至心脏停搏，脑水肿、视盘水肿等。

　慢 性 呼吸 性 酸中毒 伴有慢性阻塞性肺病的症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难，乏力、倦怠，兴奋、谵妄、嗜睡、昏迷、震颤或抽搐等精神症状，头痛、呕吐、视神经盘水肿等颅压增高表现等。

　●诊断

　 1.原发疾病病史。

　 2.实验室检查：

　 （1）PaC02 增高伴有缺氧时 PaO2 降低，血 pH 下降。

　（2）C02 结合力升高，AB＞SB。（3）血钾升高，体内总钠增加，但血钠变化不大，血钙增加。（4）常伴混合性酸碱平衡紊乱。（5）红细胞增多。

　 ●治疗

　 1.急性呼吸性酸中毒有效排出 C02，确保供氧。

　 2.保持呼吸道通畅，吸氧，面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，应用人工呼吸机。

　 3.使用呼吸兴奋剂。

　 4.对症处理

　 4. 呼吸性碱中毒

　 过度换气致体内 C02 排出过多，PaC02 降低，血 pH 升高。

　 ●病因

　 中枢性过度换气 如癔症、脑部外伤或疾病、水杨酸等药物、缺氧刺激呼吸中枢等。

　 周围性过度换气 如呼吸机处理不当、胸部手术或外伤后、呼吸道梗阻突然解除等。

　●临床表现

　 1.典型表现为过度换气，呼吸急促、浅快。

　 2.神经肌肉兴奋性升高：口唇四肢麻木、肌肉颤动、抽搐、眩晕、视力模糊、意识不清等。

　 3.可有胸闷、憋气、口干等症状。

　 ●诊断

　 1.过度换气的临床表现。

　 2.实验室检查 PaC02 降低、血 pH 升高、C02 结合力下降。

　 ●治疗

　 1.治疗原发病。

　 2.面罩使病人吸回呼出的 C02 或吸含 5%CO2 的氧气。

　 5. 混合性酸碱平衡障碍

　 ●代偿性：pH 正常，代谢—呼吸，酸—碱；

　 ●加重性：“雪上加霜”代谢＋呼吸，酸＋酸，碱＋碱；

　 ●抵消性：“正负相抵”酸—碱 。

　 解题思路：

　 首先，看 pH 值，明确是否有酸碱失平衡。

　 其次，看 PaCO2、 HCO3－，判断代谢与呼吸如何变化。

　 最后，根据病史，判断谁为主要，谁为次要。

　 【例题】患者女，68 岁，咳嗽、咳痰 25 年，近 10d 症状加重，伴下肢水肿，血气分析：pH：7.41，PaO2 45mmHg，PaCO2 75mmHg，HCO3－ 48mmol/L，其酸碱紊乱属于

　 A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

　 B.混合性酸中毒

　 C.混合性碱中毒

　 D.失代偿性代谢性酸中毒＋代谢性碱中毒

　 E.呼吸性碱中毒＋代谢性酸中毒＋代谢性碱中毒

　『正确答案』A

　【例题】患者男，50 岁，有慢阻肺 15 年病史，近 1 周受凉出现咳嗽加重，彻夜不眠，意识模糊， 测得血气分析结果如下：

　pH：7.29，PaCO2 60mmHg，BE +15mmol/L。其可能有：

　 A.代谢性酸中毒，失代偿

　 B.呼吸性酸中毒，失代偿

　 C.代谢性碱中毒

　 D.呼吸性碱中毒

　 E.代谢性碱中毒，代偿期

　『正确答案』B