医疗保障局工作总结及工作计划

　医疗保障局 0 2020 年工作总结及工作计划

　2020 年上半年，我局在县委、县政府的正确领导下，在省市医疗保障局的正确指点与帮助下，全县医疗保障工作以____新时期中国特点社会主义思想为指点，全面贯彻党的 109 大和 109 届 2 中、3 中、4 中全会精神，认真落实国家、省、市医疗保障部门的工作安排和县委、县政府的决策部署，坚持以人民为中心，聚焦“想方设法保基本、始终做到可延续、回应社会解民忧、勇于担当推改革”的要求，完善制度体系建设，推动“3 医联动”改革，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，为全县参保大众多谋健康福祉，努力令人民大众取得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可延续。

　1、重点工作完成情况 ?

　(1)扎实做好疫情防控工作。全国展开疫情防控以来，我局迅速响应部署，积极应对疫情。1 是落实医保特殊政策，优化经办服务。认真落实中央、省、市、县对本地参保患者和异地参保患者实行“先救治、后结算”的政策;对疫情防控所需要的药品、防护物质等，及时启动应急医疗耗材挂网绿色通道，采取先采购、后备案，线上线下都可采购方式，确保库存充足，供应稳定。在第 1 时间落实国家和省市政策，预支我县定点救治医院县人民医院专项基金 x 万元，预支后备疫情防控救治医院县中医医院专项基金 x 万元，确保患者不因费用问题影响就诊。2 是落实“1 减 1 缓 3 不降”政策措施，支持企业复工复产。延长城镇职工、城乡居民医保参保缴费期，对受疫情影响不裁员或少裁员的中小微企业，确切无力足额缴纳医疗保险费的，按规定经批准后，可缓缴医疗保险费，缓缴期最长时间不超 6 个月，暂缓缴费期间免收滞纳金。从 2 月份开始，对全县参加职工医疗保险的各类企业单位缴费部份进行 5 个月的减半征收，止 6 月底，为全县 x 户

　企业减轻负担约 x 万元。

　(2)全力做好参保缴费工作。依照“村不漏户、户不漏人”的基金征缴工作要求，全力以赴做好缴费宣扬、参保登记、保费收缴、资助参保等工作，确保完成城乡居民医保基金征缴任务。止 6 月底，全县城乡居民基本医疗保险已参保 x 人，累计征缴医疗保险费 x 万元，完成年度预算 x 万元的 x%。城镇职工基本医保参保 x 人，累计征缴收入 x 万元，完玉成年任务 x 万元的 x%。

　(3)延续巩固医保扶贫成果。1 是夯实基础，参保缴费全覆盖。至 6 月底，全县建档立卡贫困人口应参保 x 人，其中：参加本地参保x 人，参加异地参保 x 人，参保率 x%。2 是扶贫济困，参保资助全享受。截止目前，资助参加 2020 年城乡居民医疗保险特殊人群 x 万元，其中：农村 1 类低保对象 x 万元、特困对象 x 万元、农村 234 类低保对象 x 万元、建档立卡贫困户 x 万元、城市差额保障对象 x 万元。3是兑现政策，3 重保障全落实。严格履行建档立卡贫困人口医保倾斜政策，及时审核报销贫困人口看病就诊费用，确保贫困人口就诊有保障，政策全兑现。1⑹月，全县建档立卡贫困人口住院 x 人，住院总费用 x 万元，基本医保报销 x 万元，大病保险报销 x 万元，医疗救助报销 x 万元，经“基本医保+大病保险+医疗救助”3 重保障报销后，政策范围内报销比例 x%。有效解决了贫困人口就诊经济负担。4 是部门联动，1 站结算全到位。认真落实“1 站式服务、1 窗口办理、1 单制结算”报销流程，减少农村贫困人口跑腿垫资问题。对全县 x 家村卫生室即时结算工作再次进行排查，对影响村卫生室即时结算的金保专网畅通、刷卡器初次配置和 PSAM 卡免费发放、金保专网费用等，及时调和相干单位解决遇到的问题，确保村卫生室即时结算长时间稳定。5 是责任到人，明确职责抓落实。将全局干部职工分为 x 个包抓

　组，逐村逐户重点靠实建档立卡贫困人口参保全落实、资助全落实、待遇全享受、问题全整改等 8 个方面的包抓责任，明确职责，细化任务，盯人、盯事、盯结果，对建档立卡贫困人口未参保、未报销问题，早排查、早落实，确保巡查反馈问题全部清仓见底，整改到位。省委第 9 巡查组第 1 批、第 2 批、第 3 批和 5 月 12 日反馈的问题中由医保局负责整改的 x 个，已整改到位 x 个，并报市医保局销号，整改完成率 100%、销号率 100%。

　(4)基金监管方式创新试点工作进展顺利。1 是不断完善基金总额预算付费制度。结合医共体建设，根据《XX 市基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》规定，超前谋划，参照各镇参保人数及各定点医疗机构 2017⑵019 年 3 年平均住院报销费用、资金使用情况、承当社会公益事业、核定床位数及异地就诊资金使用情况等因素综合斟酌，并严格依照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和“总量控制、结构调剂、按月拨付、按月监测、超支分担”的管理机制，科学编制并严格履行医保基金预算，县内共分配医保资金 x 万元。2 是展开定点医药机构协议分类管理。按全市统 1 标准和要求，与县内 x家定点医疗机构、x 家定点零售药店、x 家个体诊所签订了服务协议，细化背约行动及处理办法，强化协议监管。3 是健全基金防控预警机制。建立健全基金运行分析、风险预警机制，对 x 家定点医疗机构，每个月对基金支出、住院人次、次均费用等重点指标监控，定期对医保基金运行情况进行分析通报。4 是强化基金监管稽核常态管理。通过每个月费用审核、病历抽取、现场检查、夜间查房等多种方式展开稽核检查，查出的问题严格履行按月反馈、按季通报等制度，从源头上加强基金监管力度，医保行动得到不断规范。5 是健全完善部门联动监管机制。调和县公安、法院、检察院等部门，建立了 XX 县打击

　讹诈欺骗医疗保障基金联席会议制度，构成联合部署、联合检查、联合惩戒和“1 案多查、1 案多处”等工作机制严厉打击各种医疗背法背规行动。6 是健全政府购买第 3 方监管机制。针对部份定点医疗机构的评估准入，引入第 3 方专业机构对准入医院的医疗服务团队、设施装备、医疗服务质量进行了系统评估，对到达纳入定点医疗机构准入标准的，及时纳入定点管理。同时，依照全市基金监管方式创新试点工作病历审核全覆盖的要求，2020 年上半年组织专项检查 1 次，约请第3方机构对全县17 家定点医药机构2019年住院病历进行了全履盖的审核，共审核病历 x 份，发现背规病例 x 份，触及背规费用 x万元，背规问题正在处应当中。7 是发挥社会监督作用。聘请 20 名医保基金社会监督员，参与医保基金监管。通过公布举报电话、设置举报箱等方式畅通投诉渠道，发挥社会监督作用。

　(5)打击讹诈骗保专项治理工作延续深化。1 是继续保持打击讹诈骗保的高压态势，强化与法院、检察院、公安、卫健、审计、市场监管等部门的联动调和机制，加大案件查处力度。2 是根据国家、省市医保部门相干规定及要求，结合我县实际，探索建立医保“黑名单”制度，对严重背规定点医药机构、医保医生和参保对象纳入“黑名单”，将医疗保障领域讹诈骗保行动纳入国家信誉管理体系。3 是严厉打击引诱参保人员小病大养、虚假住院等各种利用医保政策套取、欺骗医保基金的行动，确保基金安全、可延续。

　(6)优化简化门诊慢特病申报流程。展开门诊慢性特殊疾病管理问题专项治理，规范门诊慢特病用药管理，提高基金使用效力。优化简化门诊慢特病申报程序和病历资料，对建档立卡贫困人口门诊慢特病认定开通绿色通道 ,可随时申报、随时认定并享受待遇。对高血压病、糖尿病伴并发症等 x 种门诊慢特病,不再将住院病历作为唯 1 的

　申报资料,可提交由具有门诊慢特病诊断的医保医师出具的诊断证明作为申报资料，并将 1 次处方量延长至 30⑹0 天。上半年，全县已办理门诊慢特病 x 人，其中，城乡居民 x 人(建档立卡贫困人员 x 人)，城镇职工 x 人，城乡居民享受待遇 x 人次，报销医疗费用 x 万元，职工享受待遇 x 人次，报销医疗费用 x 万元。

　(7)门诊“两病”筛查确认工作稳步推动。截至目前，全县共筛查高血压、糖尿病患者 x 名，其中单纯高血压患者 x 名，单纯糖尿病患者 x 名，高血压合并糖尿病患者 x 名，城乡居民办理“两病”x 人，其中建档立卡人员办理 x 人。

　(8)探索推动医疗保障领域改革。1 是全面推行按病种付费改革，逐渐扩大按病种付费的病种数量，探索按疾病诊断相干分组(DRGs)付费方式，增进医保支付、医疗服务价格、药品流通政策衔接。2 是继续落实异地就诊直接结算政策，依照“放管服”改革要求，取消报销备案就诊地医疗机构和医保经办机构盖章签字，推行电话备案、网上备案、陇政钉等新媒体备案。3 是以政府购买服务方式引入第 3 方机构参与基本医保的经办服务和管理，聘请 XX3 特健康服务有限公司审核我县医疗机构 2019 年度住院病历，进 1 步规范医疗服务行动。4是落实 2020 版医保目录新增 148 个疗效确切、价格适合的药品纳入报销范围。坚定不移推动国家药品集中采购改革，助推国家统 1 的药品采购、配送、结算 1 体化平台建设，构建药品价格常态化监管机制，落实短缺药品保供稳价的各项政策。5 是全面落实药品带量采购。完成省市医保部门组织的药品集中带量采购和使用工作，落实带量采购、保证使用、基金预支、药款结算和监测预警等工作，落实各项配套措施，认真完成各项任务 ?

　(9)医保政策宣扬深入展开。1 是展开政策培训。牢牢围绕《XX

　市 2020 年医疗保障脱贫攻坚政策 x 问》、《XX 市 2020 年医保扶贫明白卡》和异地就诊备案和报销流程、门诊“两病”、门诊慢特病申请办理规定等相干内容，对各镇驻村干部、驻村工作队员、镇卫生院工作人员、村医等进行层层培训。2 是印发宣扬资料。精心制作各类医保宣扬材料，在医保业务经办窗口、定点医疗机构候诊大厅、结算窗口、村委会、村卫生室等显著位置摆放，向办事大众发放。3 是做实入户宣讲。围绕“得病找谁看、病重怎样转、报销如何办”等大众最关心的问题，充分发挥各镇驻村干部、驻村工作队员、镇卫生院工作人员、村医的作用，对建档立卡贫困人员面对面、1 对 1 宣讲医保政策。4 是强化社会宣扬。动员全县各定点医药机构通过电子屏、设置宣扬栏、宣扬展板、咨询台、悬挂标语横幅、张贴海报等，宣扬基本医保、大病保险、医疗救助、门诊“两病”、门诊慢特病补助政策及申报流程等现行医保政策。5 是展开新媒体宣扬。积极在 XX 新闻、XX 政务网、XX 医保公众微信平台、手机短信等媒体广泛发布工作信息，推行医疗保障脱贫攻坚工作方面好的经验做法，营建良好宣扬氛围。

　(10)从严治党责任全面落实。1 是加强政治建设。不断巩固提升“不忘初心，牢记使命”主题教育成果，提高政治站位、坚定理想信心，引导全局干部职工在学以致用上下工夫，切实把学习成果转化为推开工作、服务发展的强大动力。2 是加强机关党支部标准化建设。制定党支部年度工作要点和学习计划，坚持“3 会 1 课”和党组理论中心组学习，认真展开“主题党日”活动，对标抓好党支部建设。共组织中心组理论学习 6 次、交换讨论 2 次、“警示教育”活动 1 次。做好“学习强国”“XX 党建”学习平台推行使用工作，全局 8 名党员全部实名加入学习平台，学员活跃度达 99%。3 是保护意识形态安

　全。成立意识形态工作领导小组，签订了《党员干部落实意识形态工作许诺书》。建立医保工作网评员队伍，积极稳妥引导舆论导向，为医保工作健康发展提供良好的舆论环境。4 是加强党风廉政建设。通过会上讲，会下谈，召开警示教育会、组织观看警示教育片、赴廉政教育基地现场参观教学等方式，教育党员干部筑牢拒腐防变思想防线。教育和引导全部党员正确对待功名利禄，用心做事、低调做人，耐得住孤单、守得住清贫、抵得住诱惑。在元旦、春节等重要节假日期间重申各项纪律要求和廉洁规定，让廉洁自律的“紧箍咒”提示成为常态，有效防范了党员领导干部背纪问题产生。5 是加强干部队伍本身建设。采取走出去、请进来、业内训和传帮带等方式，有计划、有步骤、分级分类展开干部队伍教育培训，着力打造政治过硬、业务高深、风格良好、运行高效的医保队伍，塑造医保部门良好形象。

　2、存在的问题 ?

　(1)医药机构监管任务艰巨。部份定点医药机构存在收治病人把关不严、入院门坎太低、不公道用药等问题，造成低标准入院、中医适合技术不规范、驻店药师不在岗等违背定点医药机构管理规定的行动时有产生，对医药机构服务行动和费用监管任务沉重，难度较大。

　(2)服务窗口建设不够规范。在全力打造优良服务窗口、进 1 步优化经办流程、采取整合服务环节、紧缩办理时间、为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务方面还不够规范。与人社、民政、卫健、市场监管部门沟通联系还不深入，不能完全实现推动部门数据同享，实现 1 网通办、1 站式联办、1 体化服务的目标。

　(3)医保政策宣扬还不全面。城乡医保政策调剂幅度较大，由于政策宣扬不够广泛深入，大众对现行政策知晓率不高，对报销流程、报销比例、起付标准、医疗救助、大病保险、慢特病申报、异地就诊

　备案和结算等方面了解不清，不能引导大众理性就诊。

　3、下半年工作打算 ?

　(1)抓好医保服务协议管理。我县上报总额控制分配计划已市医保局初审原则同意，依照市上反馈的初审结果，我局将进 1 步完善调剂预算支出，上报市医保局批准后履行。鉴于疫情防控，我局将新修订的协议文本下发各定点医疗机构，要求认真学习、吃透和掌握协议条款。对协议中约定的总额控费额度，由市上审核肯定后，暂以函件情势下发定点医疗机构严格控费，待疫情防控结束后，再组织医疗机构签订。同时，跟进做好医保费用的审核、结算和清算工作，不能因疫情防控放松协议管理。

　(2)加大打击讹诈骗保的力度。通过平常费用审核、病历抽取、现场检查、夜间查房等平常管理制度，建立问题月反馈台账，引入第3 方审核，逐渐构成长效机制，进 1 步打击引诱参保人员小病大养、虚假住院等各种利用医保政策套保、骗保行动。严格履行监管审核按月反馈、按季通报制度，通过警示约谈、限期整改、通报批评、暂停结算、拒付背规费用等措施加强费用管控，确保 2020 年度基金当年收支平衡。

　(3)加强定点医疗机构监管。在当前医保基金情势 10 分严峻和打击讹诈骗保高压态势下，我局将催促各定点医疗机构提高政治站位，牢固建立主人翁意识，在思想上高度重视自我监管，对医院内部的监管制度进行完善，增进医保基金的安全运行，不断提高定点医疗机构保护基金安全的自觉性和主动性。

　(4)落实各项待遇保障政策。进 1 步推动城乡居民基本医疗保险市级兼顾，着力推动生育保险和职工医保合并实行，务实抓好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障，全力做好国谈药品、药品招采等政策

　的实行工作。探索推动按床日付费和单病种付费方式改革，确保 2020年各项政策措施全面落地见效。

　(5)深化医疗保障政策宣扬。将各类医保政策宣扬折页、彩页、明白卡、宣扬口杯、宣扬抽纸等宣扬资料在县政务服务中心和各镇、各社区医保经办窗口、各定点医疗机构结算窗口摆放，让大众及时了解掌握医保政策。适时编辑医保扶贫政策信息，通过微信群转发到各社区及镇村组 3 级干部和广大居民手机上。利用 XX 电视台、XX 政务网、XX 发布等网络平台，发布医保政策信息。将医保扶贫政策编入全县脱贫攻坚应知应会手册中，切实提高广大干部和参保大众对医保扶贫政策的知晓率。

　(6)认真推动其他工作落实。做好国家组织药品集中带量采购和使用工作;完玉成国医疗保障电子凭证试点建设工作;展开医保基金专项治理回头看，对去年查究的背规问题进行催促检查;配合市局完成“双随机 1 公然”软件的安装和职工医保系统 XX 华为大数据中心迁移工作;完成国家医疗保障定点医药机构信息业务编码保护工作。