不稳定型肩胛骨骨折的手术治疗体会_肩胛骨骨折

　　[摘 要] 目的 探讨不稳定型肩胛骨骨折的手术治疗效果。方法 2000年3月～2007年6月对收治的21例不稳定型肩胛骨骨折进行切开复位内固定手术治疗，21例中男16例，女5例，年龄17～54岁，平均30.7岁。结果 其中20例患者随访资料完整，随访时间6个月至20个月。采用Hardegger肩关节功能评定标准[1]，优10例，良8例，可3例，优良率85.7�。骨折平均愈合时间9周，术后无并发症发生。结论 对不稳定型肩胛骨骨折应在严格掌握指征的基础上，根据骨折类型选择合适入路进行切开复位内固定手术治疗，早期手术治疗和功能锻炼可恢复良好的肩关节功能。
　　关键词：肩胛骨骨折 内固定 手术治疗
　　
　　Operative treatment for scapular fracture GUAN Wen-chao，LIU Wen-ge, LIANG Wen-qi.
　　Department of Surgery, The People／s Hospital of Huiyang City. Huizhou 516211, China
　　[Abstract] Objective To describe the effect of operative treatment for the unstable scapular fracture. Methods From March 2000 to June 2007, 21 cases with unstable scapular fracture were treated by surgical operation,male in 16 cases and female in 5 cases. The average age was 30.7 years (range from 17 to 54 years ). Results All of 20 cases were followed-up from 6 months to 20 months.Average clinical healing time last for 9 weeks. No complication occurred and mobility of the lesion shoulders recovered satisfactory. According to hardegger evaluation, 10 cases showed excellent results, 8 good,3 fair.The satisfactory rate of functional recover was 85.7�. Conclusion The unstable scapular fracture with surgical indication should be treated by different surgical entry and internal fixation according to different type of fracture.The excellent results depend on operative treatment and early exercise
　　of shoulder.
　　[Key words] Scapular fracture；Internal fixation；Operative treatment；
　　中图分类号：R683 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0045-02
　　
　　肩胛骨骨折较为少见，多为高能量损伤所致，常合并多发损伤，为临床相对少见的扁骨骨折，占全身骨折的0.2�左右[2]，随着交通伤的增多呈上升趋势。国内对不稳定肩胛骨骨折的手术治疗起步较晚，临床报道相对较少。本文对2000年3月～2007年6月作者经治的21例不稳定型肩胛骨骨折手术治疗病例进行总结分析，报告如下：
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 一般资料
　　本组21例，男16例，女5例，年龄17～54岁，平均30.7岁。交通伤15例，重物砸伤3例，坠跌伤2例，锐器砍伤1例。21例中16例有合并损伤，比例为76.2�，合并损伤主要为：肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、颅脑及颌面损伤、同侧肱骨近端骨折及肩关节脱位、锁骨骨折、四肢骨折、骨盆骨折、无骨折脱位的不完全性颈髓损伤等。伤后至手术的时间为一周内5例，两周内11例，三周内4例，三周后1例。
　　1.2 肩胛骨骨折类型
　　本组21例经不同投照位置X线检查及部分病例CT检查后确诊。21例中13例为肩胛骨范围内复合型骨折，比例为62�，根据Hardegger的分型方法[1]，肩胛颈骨折12处，肩胛体骨折9处，肩胛冈骨折7处，肩峰骨折5处，，盂缘骨折4处，盂窝骨折2处喙突骨折2处。
　　
　　2 手术方法
　　
　　2.1 手术入路
　　根据肩胛骨骨折类型选择手术入路，前入路切口适用于盂缘前部骨折或喙突骨折手术显露，后入路切口适用于肩胛骨的盂窝、盂缘后部、颈部、冈部及体部的手术显露[1]。本组21例手术病人中，单纯前入路2例，后入路16例，前后联合入路3例。后入路切口起自肩峰沿肩胛冈至肩胛骨脊柱缘,再弧形弯向肩胛骨下角处，沿肌膜表面向肩胛骨外缘处分离，将三角肌后部自肩胛冈起点处切断后向外牵开, 钝性分离冈下肌与小圆肌间隙进入，骨膜下分离即可显露肩胛骨体部及颈部，如需更清楚显露肩胛颈后下部、盂缘后部时，可根据不同情况的将冈下肌、小圆肌起点处切断或部分切断，为便于盂缘、盂窝骨折时关节面的准确复位，可横行切开部分肩后关节囊。术中在肩胛上切迹处,注意避免损伤肩胛上神经和血管，分离肩胛骨外缘时,勿损伤旋肩胛动脉及四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。
　　2.2 内固定物的选择
　　肩胛骨的骨质大部分较薄弱，但肩胛颈、肩胛冈及肩胛骨外缘骨质较坚硬，可选用重建钢板或1/3管型钢板置肩胛冈下缘、外缘骨嵴固定，必要时联合拉力螺钉、钢丝辅助固定，对于单纯盂缘、盂窝骨折可用拉力螺钉固定或可吸收螺钉，内缘或下角边缘处可用骨嵴打孔钢丝捆扎固定较为简单，肩胛颈部骨折使用钢板固定较为稳妥。肩胛骨骨折内固定后酌情处理喙突骨折、肩峰骨折、锁骨骨折、肩锁关节脱位、喙锁韧带断裂等，稳定肩关节及避免内固定松动失效。
　　2.3 术后处理
　　术后常规治疗同时，上肢行三角巾等悬吊制动，两周后开始患肢下垂位旋转摆臂的肩关节锻炼，4周后开始小幅度的主动锻炼及辅助锻炼，6周后逐渐加大主动锻炼幅度及进行上肢沿墙摸高锻炼、肩部肌肉力量锻炼等。
　　
　　3 结果
　　
　　21例患者随访资料完整，随访时间6～16个月。采用Hardegger肩关节功能评定标准，优：肩关节活动不受限，外展肌力5级，肩周无疼痛，良：肩关节活动略受限，肩周轻度疼痛，外展肌力4级，可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级，差：肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌力2级。本组21例优10例，良8例，可3例，优良率85.7�。骨折平均愈合时间9周，手术后无并发症发生。
　　
　　4 讨论
　　
　　4.1 肩胛骨骨折的放射诊断
　　肩胛骨为形态不规则的复杂扁骨，周围肌肉丰富，骨折后畸形多不显著。肩胛骨骨折由于合并损伤多且严重，早期常因抢救危重合并损伤易被忽视，一般的胸部正位片因肩胛骨解剖部位重叠常显示不清，故肩胛骨骨折的早期漏诊较多。普通的X线摄片检查是常规手段，应行肩胛骨的正侧位、腋位及穿胸位片的检查，由于肩胛骨平面与胸廓冠状面有30°～40°角度，前后位及侧位摄片时健侧肩关节应抬高倾斜35°左右以保证球管中心线与肩胛骨板的垂直或平行。肩胛骨正位片对盂窝骨折显示较好，腋位片对盂前后缘骨折显示较好，并可明确肱骨头是否存在半脱位[3]。为更加准确了解肩胛骨骨折的类型和选择治疗方法，CT检查是最准确的手段之一，王劲等认为[4]，螺旋CT三维重建应作为诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方法和有效手段，对制定手术方案具有重要的指导意义。
　　4.2 肩胛骨骨折的治疗
　　肩胛骨骨折中绝大多数病例通过非手术治疗可获得满意的疗效，对于少数移位严重累及盂肱关节等的不稳定骨折，非手术治疗不能达到满意的骨折复位和稳定。通过本组21例手术治疗的总结及综合相关文献资料，对不稳定肩胛骨骨折手术适应证体会为：（1）体部骨折，一般情况下非手术治疗，但对年龄偏小、严重移位或骨折片刺入盂肱关节的肩胛骨体部骨折也应行手术治疗[5]。（2）肩胛颈部骨折，肩胛颈骨折移位将改变盂肱关节和肩峰的关系，导致功能失衡[2]，如骨折移位大于10mm，在横断面上或冠状面上成角畸形大于20°时，可考虑手术治疗。肩胛颈骨折合并浮肩损伤时，即使颈部骨折移位小于10mm，应同时行肩关节上部悬吊复合体损伤结构的修复和肩胛颈骨折的手术复位固定，但颈部骨折移位小于5mm时，不考虑颈部骨折的手术治疗，可仅行悬吊复合体损伤结构的修复或选择修复，用悬吊复合体的术后稳定维持颈部骨折的稳定。（3）盂缘骨折，盂缘的小片撕脱骨折多由肱骨头脱位所致，复位后非手术治疗即可。如骨折波及盂前1/4或盂后1/3时，且有10 mm的移位时，盂肱关节的稳定将受到影响，应行手术复位固定[3]。（4）盂窝骨折，骨折致关节面大于3～5mm的台阶状移位[6]，按关节内骨折的手术原则处理，否则会导致创伤性关节炎发生。（5）喙突骨折，明显移位及合并肩关节脱位、喙肩韧带或喙锁韧带损伤、压迫血管神经束时，需切开复位内固定处。（6）肩峰骨折，肩峰骨折如向下移位大于6mm，肩袖功能将可能受到影响，妨碍肩关节外展活动，应行手术复位固定。
　　总结本组病例可见，肩胛骨骨折的内固定手术有其重要临床意义，手术治疗可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构，稳定骨折及修复其他影响肩关节稳定的合并损伤，缩短外固定的制动时间，便于早期进行有效的功能锻炼，减少并发症，最大限度地保留和恢复肩关节功能。
　　
　　参考文献
　　[1] Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG.The operative treatment of scapular fracture The J Bone Joint Surg(Br),1984, 66：725～731.
　　[2] 侯春林，王诗波，等.锁骨外科学[M].第一版.北京：人民军医出版社，2004，72～74.
　　[3] 王亦璁，主编.骨与关节损伤[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2001，508～509.
　　[4] 王劲，张雪林，李树祥，等.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值[J].中华骨科杂志，2003，23：615～618.
　　[5] 马元璋.肩胛骨骨折[J].中华骨科杂志，1994，14：775.
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