内眦赘皮的分类及相应治疗方法探讨 内眦赘皮

　　[摘要]目的：总结内眦赘皮的成因，探索内眦赘皮的分类与选择治疗方法的关系。方法：调查1999年以来收治的1370例内眦赘皮患者，对其外形和术中解剖结果进行总结；均采用张海明法、Park法或Mustarde法予以矫正，或同时行重睑成形术。术后有294例患者接受长期随访，随访时间为6～38个月。结果：根据内眦赘皮的成因将其分为上睑型、下睑型和上下睑型；根据其遮盖泪阜的程度分为轻、中和重度。上睑型和上下睑型可用张海明法或Park法矫正，下睑型和上下睑型可用Park法或Mustarde法矫正。在随访的294例患者中，完全纠正者264例，30例部分矫正。结论：本文提出的内眦赘皮分类法具有实用的指导，临床选择手术方法的意义。
　　[关键词]内眦赘皮；内眦赘皮矫正术；眼轮匝肌；内眦韧带
　　[中图分类号]R622 R777 [文献标识码]A　[文章编号]1008―6455(2007)04―0512―03
　　
　　内眦赘皮是位于内眦处的蹼状皮肤，有文献根据内眦赘皮的方向将内眦赘皮分为：眉型、上睑型、睑板型和倒向型赘皮。并有文献探讨内眦赘皮的形成原因，提出皮下脂肪肥厚、眼轮匝肌纤维的错位或其导致的张力变化是内眦赘皮的形成原因。针对内眦赘皮的外形特点和解剖原因，相继有文献提出矫正内眦赘皮的方法。早期提出了横切法或L形皮肤切除术，但因为较明显的手术瘢痕或复发而逐渐放弃。近年提出了单z字改形术。
　　1999年以来，我们在诊治了1370例内眦赘皮时发现这样一个现象：从内眦形成的结构特点来说，眉型内眦赘皮也许不存在，有的是重复的，有的则没有包括在内。因此，本文试图根据我们收治的这1370例的临床观察和治疗结果，探索内眦赘皮的分类，并根据分类与分度选择相应治疗方法，现总结报道如下。
　　
　　1 内眦赘皮的分类
　　
　　根据内眦部眼轮匝肌起点移位的特点，我们将内眦赘皮分为：
　　1．1　上睑型：为上睑眶隔前部眼轮匝肌在内眦部起点的畸形。多为眼轮匝肌眶隔前部浅头在内眦部的起点出现外移和内眦韧带浅头增长所致，严重时牵拉下睑部眼轮匝肌起点轻微外移。内眦赘皮起于上睑睑板前或眶隔前，斜向内下方，止于下睑缘的内侧。外观上，内眦角呈现尖端指向内下方的尖形。皮肤厚度正常。
　　1．2　下睑型：为下睑眼轮匝肌在内眦部起点的畸形。多为眼轮匝肌下睑眶隔前部浅头或眶部在内眦部的起点出现外移和内眦韧带浅头增长所致。内眦赘皮起于下睑眶隔前部前方，它斜向内上方，止于上睑缘的内侧。外观上，内眦角呈现尖端指向内上方的尖形。此类内眦赘皮的皮肤与其眼睑皮肤一样，较厚。
　　
　　1．3　上下睑型：为上下睑部眼轮匝肌在内眦部止点的畸形。多为上睑眶隔前部与下睑眶隔前部或眶部眼轮匝肌在内眦部的起点同时出现异常，伴有内眦韧带浅头增长外移。内眦赘皮起于上睑眶隔前部，它以凸向鼻侧的弧形走向下睑的泪沟或眶隔前部。外观上，内眦角呈现弧形。
　　
　　2　内眦赘皮的分度
　　
　　我们根据内眦赘皮遮盖泪阜的程度将其分为三度：①轻度：内眦赘皮遮盖泪阜小于1/3；②中度：内眦赘皮遮盖泪阜1/2；③重度：内眦赘皮遮盖泪阜大于2/3。
　　
　　3　临床资料和随访结果
　　
　　自1999年，我们共收治了1370例内眦赘皮患者，一般情况。1284例患者(93.7％)的内眦赘皮矫正术是和重睑成形术同时完成的，剩余的86例患者(6.3％)仅做了内眦赘皮矫正术。所采用的内眦赘皮矫正术及随访结果见表1。
　　有294例患者接受了长期随访，随访时间为6～38个月。其中内眦赘皮完全纠正者264例，内眦角完全开放，呈圆弧形，泪阜完全外露；同时行重睑成形术者，其重睑为外双形。30例矫正不够者，其内眦角仍为尖形，泪阜大部分外露，其重睑为内双形。
　　内眦部皮肤切口瘢痕一般在术后2～4个月消退成灰白线，最长为术后6个月。内眦部切口线和重睑线连接自然，但有8例上睑重睑线的内侧遗留明显的切口痕迹(张海明法1例，PARK法7例)；用墨氏法矫正的内眦部均遗留明显的切口痕迹。单纯矫正内眦赘皮者，内眦角处未见遗留多余的皮肤组织。本组所有患者未见溢泪现象发生。
　　
　　4　讨论
　　
　　虽然部分高加索人种也有内眦赘皮，但东方蒙古人种存在内眦赘皮的比例很高，是蒙古人种外观上的一个典型特征。内眦赘皮使眼裂在外观上具有如下特征：眼裂变短、没有重睑皱褶、假性内斜视和假性内眦间距增宽等。如在此基础上单纯行重睑术时，由于它对上睑皮肤的牵拉作用，轻者仅表现为眼裂短而圆，重者则可以使手术形成的重睑皱褶部分或全部消失。
　　但内眦赘皮在个体的外观和成因上的表现是有一定差异的，因此要彻底而有效地矫正内眦赘皮，详细了解其外观和成因上的关系对于指导临床设计和选择矫正内眦赘皮的方法具有重要的意义。眼轮匝肌可以分为3个部分：睑板前部、眶隔前部和眶部。睑板前部和眶隔前部眼轮匝肌均有深浅两头，分别形成内眦韧带的深头和浅头，而眶部眼轮匝肌则起于内眦韧带浅头的鼻侧部。国外有学者认为内眦赘皮的形成与赘皮下眼轮匝肌及纤维脂肪组织肥厚、眼轮匝肌对皮肤产生异常的张力有关；国内解剖文献报道认为赘皮的形成主要是由于眼轮匝肌内眦起始部错位，并伴有皮下组织增厚所致，但没有描述眼轮匝肌各个部分和内眦赘皮的关系。
　　
　　我们的手术解剖发现，内眦赘皮的皮肤层很薄或稍厚，皮肤深面包含的是错位的眼轮匝肌浅头，其边缘为明确的弧形，从上睑的眶隔前区向内下方行走，到下睑的内眦部；即使外观表现为睑板型内眦赘皮，其错位的眼轮匝肌走行方向与前一样。上睑错位的眼轮匝肌和对侧眼轮匝肌连接处可见有白色的韧性纤维结构，这是外移的内眦韧带浅头。这个发现和其他文献的差异在于：内眦赘皮深面是异常的内眦韧带浅头和错位的眶隔前眼轮匝肌。由于错位的眼轮匝肌和内眦韧带浅头增长外移，导致表面的皮肤形成内眦赘皮，也可以推论：表面皮肤短缺是眶隔前眼轮匝肌和内眦韧带结构异常的结果；错位的眼轮匝肌主要为起于浅头的眶隔前部，少见有睑板前部眼轮匝肌移位，未见眶部眼轮匝肌错位；眼轮匝肌错位可以仅局限在上睑或下睑，或同时存在。
　　文献中，根据内眦赘皮的形成原因而将其分为先天性和后天性；从形态上可以分为上睑型、睑板型、眉型或倒向型内眦赘皮。后有国内文献从解剖结构异常的角度解释了此内眦赘皮分类的解剖成因。
　　本文介绍的内眦赘皮三个类型的分类依据是我们术中的解剖发现。其意义在于：将内眦赘皮的分类简单化。在传统的分类中，与上睑有关的内眦赘皮有三种，其中眉型非常少见，或没有；而且从成因的角度说，上睑型和睑板型是相同的，而且在选择手术方法时没有区别。所以，在本分类中就将此两类统称为上睑型。而上下睑型所占的比例不是很高(表1)，但如果存在，则是中至重度的内眦赘皮。表1显示，上下睑型内眦赘皮的彻底矫正率稍低，可能是我们在松解下睑错位的肌肉组织时不彻底所致。
　　本分类法直观地表达了内眦赘皮的方向，而根据内眦赘皮的方向设计手术切口是一条很重要的原则。比如，上睑型内眦赘皮的方向是在上睑的内侧，就可以采用张海明法矫正，而下睑型内眦赘皮则可以采用Park法矫正。因为此两方法形成的外层三角瓣正好可以矫正相应内侧面的皮肤短缺。如果是倒向型内眦赘皮，则用Park法是不合适的，因为无法同时矫正延长的内眦韧带，这需要用Mustarde法。如果是上下睑型内眦赘皮，用张海明法或Park法均可。在设计手术切口时，应注意横向上多余的皮肤，将其测量后切除。
　　不管采用何种方法矫正内眦赘皮，必须注意以下几点：①在设计外瓣切口时不要在鼻侧皮肤上设计切口线；正常情况下，内眦区和鼻侧区之间有一条较明确的界限，切口应该选择在内眦区皮肤，如在鼻侧皮肤设计切口术后较容易形成明显的瘢痕；②形成内侧瓣的切口方向应对着内眦角，不要偏，否则矫正效果不明显；③术中要将形成内眦赘皮的原因――移位的眼轮匝肌和内眦韧带浅头松解和切除，并将浅头的断端缝合，这样可以消除局部凹陷并避免形成明显的切口瘢痕。
　　我们在随访中发现，应用张海明法或Park法矫正内眦赘皮同时行重睑成形术后，两者矫正的效果均很好。但在切口瘢痕方面两法各有不同，Park法切口和重睑切口连接是直线形式，在重睑线的内侧部会有较明显的瘢痕线；张海明法则在内眦的鼻侧遗留切口线瘢痕。尽量减轻切口瘢痕的关键在于术中彻底的松解和细致的缝合。
　　在分析随访的30例内眦赘皮矫正不够或仅部分矫正者的原因时，我们发现：部分病例和我们早期的手术经验不足以及错位的肌肉松解不彻底有关；而如果是重度内眦赘皮，则术后出现矫正不全的概率就增大(表1)；另外，有的患者要求既想增大眼裂，又不想变化太大，对此，我们在松解错位的肌肉组织和形成内瓣时保守一些就已能达到目的，但表现出的则为内眦赘皮部分矫正。