建设大型工程消防设计备案表

　 建设大型工程消防设计备案表

　建设单位（印章）：

　填表日期

　年

　月

　日 建设单位

　法定代表人/主要负责人

　联系电话

　工程名称

　联系人

　联系电话

　工程地址

　开工日期

　计划竣工日期

　 类

　别 □新建

　□扩建

　□改建（□装修

　□建筑保温

　□改变用途）

　使用性质

　工程投资额 （万元）

　 施工许可文号

　单位类别 单位名称 资质等级

　 法定代表人/主要负责人 联系人 联系电话 设计单位

　施工单位

　 监理单位

　使

　用

　性

　质 大型的人员密集场所 1．建筑总面积大于 500m2 的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉ＯＫ厅 □夜总会 □游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅 2．建筑总面积大于 1000m2 的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房 □儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所

　□养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍 3．建筑总面积大于 2500m2 的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室

　□营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂

　□劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂 4．建筑总面积大于 10000m2 的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场 5．建筑总面积大于 15000m2 的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室

　□客运码头候船厅 6．建筑总面积大于 20000m2 的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅

　其他特殊工程 1．□设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程 2．□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼 □广播电视楼

　□档案楼 3．除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000m2 的公共建筑 □建筑高度超过50m的公共建筑 4．□国家标准规定的一类高层住宅建筑 5．□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程 6．生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库 装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头 易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站

　单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度（m）

　占地面积（m 2 ）

　建筑面积（m 2 ）

　地上

　地下

　地上 地下

　 储罐 设置位置

　总容量（m 3 ）

　设置型式 浮顶罐（□外

　 □内）

　 □固定顶罐

　□卧式罐 球形罐（□液体 □气体）

　可燃气体储罐（□干式

　□湿式）

　□其他 储存形式 □地上

　□半地下

　□地下 储存物质名称

　堆场 储

　量

　储存物质名称

　□建筑保温 材料类别 □A

　□B 1

　 □B 2

　保温层数

　使用性质

　原有用途

　□装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积（m 2 ）

　装修层数

　使用性质

　原有用途

　消防设施

　 □室内消火栓系统

　□室外消火栓系统

　□火灾自动报警系统

　□自动喷水灭火系统

　 □气体灭火系统

　□泡沫灭火系统

　□其他灭火系统

　 □疏散指示标志

　□消防应急照明

　□防烟排烟系统

　□消防电梯

　 □灭火器

　□其他：

　其他需要说明的情况：

　说

　明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。

　2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

　3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

　4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

　5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：

　（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； （2）设计单位资质证明文件； （3）消防设计文件； （4）施工许可文件； （5）法律、行政法规规定的其他材料。

　依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，

　以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。

　提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

　6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。