狂犬病防治问答狂犬病防治问答

　 狂犬病防治问答 Ⅰ级 符合以下情况之一者：

　接触或喂养动；

　完好的皮肤被舔 无 确认病史可靠则不需处置 Ⅱ级 符合以下情况之一者：

　裸露的皮肤被轻咬

　无出血的轻微抓伤或擦伤 轻度 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 Ⅲ级 符合以下情况之一者：

　单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤

　破损皮肤被舔

　舔膜被动物体液污染 严重 立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白） 医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作。

　 二、伤口处理

　 人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时，只要伤口未愈合就应按以下步骤进行伤口处理。

　 （一）彻底冲洗。 用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。

　 （二）消毒处理。 彻底冲洗后用2%-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。

　 （三）冲洗和消毒后伤口处理。

　 1.只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。

　2.伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。

　 3.伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其他感染。

　 三、暴露后免疫

　 （一）首次暴露后狂犬病疫苗接种。

　 原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。

　 接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。

　 注射部位：上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。

　 （二）再次暴露后疫苗接种。

　 全程接种符合效价标准的疫苗后1年内再次被动物致伤者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在1-3年内再次被动物致伤，且已进行过上述处置者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应接种全程疫苗。

　 此外，对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫。

　 四、被动免疫制剂使用

　 对于Ⅲ类暴露及免疫功能低下者Ⅱ类以上的暴露，接种疫苗的同时要在伤口周围浸润注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白。

　 （一）过敏试验。

　 注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。方法是使用抗血清1/10～1/100稀释血清0.1ml做皮内注射，30min后皮丘红晕小于1cm为阴性，可全量注射。若为阳性，可逐步加量脱敏注射，用完全量或改用人源免疫球蛋白。

　 （二）使用剂量。

　 人源免疫球蛋白20IU/kg。

　 动物源性抗血清40IU/kg。

　 （三）注射方法和要求。

　1.注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。7天内注射血清仍有效。尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清。

　2.实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。 3.注意不要把动物源性抗血清或人源免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止将动物源性抗血清或人源免疫球蛋白与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用。

　 4.如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。

　 5.疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行。

　 6.对于黏膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到黏膜上。

　 五、免疫效果评价

　 有条件的单位在进行上述处置后，可开展狂犬病疫苗免疫效果评价工作。抗体检测方法应采取中和抗体试验，包括免疫荧光灶抑制试验或小鼠脑内中和试验两种方法。

　狂犬病的症状

　狂犬病潜伏期长短不一，多数在3个月以内，国内报告平均66.9天。4%～10%病人的潜伏期超过半年，1%超过1年，文献中最长的一例为19年。潜伏期的长短与年龄（儿童较短）、伤口部位（头面部咬伤的发病较早，平均39天，下肢咬伤潜伏期平均90天）、伤口深浅（深者潜伏期短）、入侵病毒的数量及毒力（毒力强者潜伏期短）等因素有关，其他如扩创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等，均可能使疾病提前发生。

　 典型病例的临床过程可分以下3期。

　? 前驱期或侵袭期 　在兴奋状态出现前，大多数病人有低热、食欲不振、恶心、头痛（多在枕部）、倦怠、周身不适等，酷似“感冒”；继而出现恐惧不安，对声、光、风、痛等较敏感，并有喉头紧缩感。较有诊断意义的早期症状是伤口及其附近感觉异常，有麻、痒、痛及蚁走感等，此乃病毒繁殖刺激神经元所致，见于80%的病例。本期持续2～4天。

　 兴奋期 　患者逐渐进入高度兴奋状态，其突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。

　 恐水是本病的特殊症状，乃咽肌痉挛所致，但不一定每例均有，也不一定在早期出现。典型患者见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时，均可引起严重咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽。常伴声嘶及脱水。

　 怕风也是常见症状之一，虽微风也能引起咽肌痉挛。其他刺激如光、声、触动等，均可导致同样发作，严重发作时，尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。

　 常见交感神经功能亢进，表现为唾液分泌增多、大汗淋漓、心率增快、血压及体温升高等。因括约肌功能障碍而出现排尿排便困难者也相当多见。

　 患者的神志大多清楚，虽极度恐惧和烦躁不安，但绝少有侵人行为。随着兴奋状态的增长，部分病人可出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞嚎叫等。病程进展很快，很多患者在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续1～3日。

　 麻痹期　 痉挛停止，患者渐趋安静，但出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。

　 患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大，可因呼吸和循环衰竭而迅速死亡。临终前患者多进入昏迷状态。本期持续6～18小时。

　狂犬病的整个病程一般不超过6日，偶见超过10日者。

　? 除上述典型病例外，尚有以瘫痪为主要表现的“麻痹型”或“静型”，也称“哑狂犬病”，约占20%。该型患者无兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。病程可长达10天，最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。

　 ?狂犬病的并发症可出现不适当抗利尿激素分泌，可并发肺炎、气胸、纵膈气肿、心律不剂、心衰、动静脉栓塞、上腔静脉阻塞、上消化道出血、急性肾功能衰竭等

　。

　狂犬病的预防

　 鉴于本病尚缺乏有效的治疗手段，故应加强预防措施以控制疾病的蔓延。预防接种对防止发病有肯定价值，严格执行犬的管理，可使发病率明显降低。

　 管理传染源　 捕杀所有野犬，对必须饲养的猎犬、警犬及实验用犬，应进行登记，并做好预防接种。发现病犬和病猫时立即击毙，以免伤人。咬过人的家犬、家猫应设法捕获，并隔离观察10天。仍存活的动物可确定为非患狂犬病者可解除隔离。对死亡动物应取其脑组织进行检查，并将其焚毁或深埋，切不可剥皮或进食。

　 伤口处理 　早期的伤口处理极为重要。人被咬伤后应及时以20%肥皂水充分地清洗伤口，并不断擦拭。伤口较深者尚需用导管伸入，以肥皂水作持续灌注清洗。如有免疫血清，作皮试阴性后，可注入伤口底部和四周，伤口不宜缝合或包扎。

　 预防接种　 接种对象为：①被狼、狐等野兽所咬者；②被发病随后死亡（包括观察期内）或下落不明的犬、猫所咬者；③为已被击毙和脑组织已腐败的动物所咬者；④皮肤伤口为狂犬唾液沾污者；⑤伤口在头、颈处，或伤口较大而深者，如咬人动物（指非流行区而言）5日后仍安然无恙，注射即可中止；⑥医务人员的皮肤破损处为狂犬病病人沾污者等。近年来，国内已发现一些被咬伤发生狂犬病而死亡的病例，而犬却安然无恙，经证实该犬的唾液内带毒，故流行区被犬咬伤者均应接种。

　狂犬病的诊断和治疗

　 　狂犬病是狂犬病病毒所致的急性传染病，人畜共患，多见于犬、狼、猫等肉食动物，人多因病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。恐水症状比较突出，故本病又名恐水症。

　? 　其诊断是：根据被狗或猫咬伤史、咬人动物已确定有狂犬病、以及突出的临床表现，如咬伤部位感觉异常、兴奋躁动、恐水怕风、咽喉痉挛、流涎多汗、各种瘫痪等，即可作出诊断。免疫荧光试验阳性则诊断确立无疑，必要时进行脑组织内基氏小体检查或动物试验。

　 对狂犬病患者的治疗：一是单室严格隔离，专人护理，安静卧床休息，防止一切音、光、风的刺激。大静脉插管行高营养疗法，医护人员须戴口罩、穿隔离衣及手套。病人的分泌物、排泄物及其污染物，均须严格消毒。装好床栏，防止病人在痉挛发作中受伤。二是积极做好对症处理，防治各种并发症。有恐水现象者应禁食禁饮，尽量减少各种刺激。痉挛发作可予苯妥英、地西泮等。脑水肿可予甘露醇及速尿等脱水剂，无效时可予侧脑室引流。垂体功能障碍、抗利尿激素过多者应限制水分摄入，尿崩症者予静脉补液，用垂体后叶升压素。

　吸气困难者予气管切开，发绀、缺氧、肺萎陷不张者给氧、人工呼吸，并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物。气胸者，施行肺复张术。注意防止误吸性肺炎。患者出现的心律紊乱多数为室上性，与低氧血症有关者应给氧，与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理。低血压者予血管收缩剂及扩容补液。心力衰竭者限制水分，应用狄高辛等强心剂。动脉或静脉血栓形成者，可交换静脉插管；如有上腔静脉阻塞现象，应拔除静脉插管。心动骤停者施行复苏术。出现贫血的要输血，胃肠出血者输血、补液。高热者用冷褥，体温过低者应予热毯，血容量过低或过高者，应及时予以调整。

　狂犬病是人畜共患的急性传染病

　狂犬病是人畜共患的急性传染病，世卫组织报告显示，狂犬病已经存在4000年了，曾光顾过世界上100多个国家，其病死率极高，一旦发病，几乎百分之百死亡，全世界仅有数例存活的报告。每年全球有55000人死于狂犬病，即每10分钟就有1人死亡。

　狂犬病由狂犬病病毒引起，动物咬人时，牙齿唾液中的狂犬病病毒侵入人体，犬类及其他温血动物如猫、狼、狐等都可传播狂犬病。狂犬病的典型症状是恐水，饮水时，患者会出现吞咽肌痉挛，不能将水咽下，即使口极渴也不敢饮水，故又名恐水症。狂犬病潜伏期短到10天，长至2年或更长，一般为1－2个月，15％发生在3个月以后。发病时间视被咬部位距离中枢神经系统的远近和咬伤程度、感染病毒的数量而异。

　被犬咬伤后伤口处理正确及时，是防治狂犬病的第一道防线，可大大减少发病的危险。先用20％肥皂水或0.1％新洁尔灭（肥皂水与新洁尔灭不可合用）反复冲洗伤口至少半小时；若手边无上述消毒液体，清水也可以；若伤口较深，则需用注射器深入伤口内进行灌注清洗，尽可能祛除所有狗涎，并挤出污血。然后用70％酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭；只要未伤及大血管，伤口尽量不要缝合，也不必包扎。伤口较大或面部重伤影响面容时，在做完清创消毒后，作松散的缝合和包扎，如伤口深、创面大，应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。

　　狂犬疫苗能够有效避免狂犬病。被狂犬咬伤后，若能及时正确的处理伤口，并进行预防注射，则几乎均可避免发病。因此，大力普及狂犬病知识，使被咬伤者能早期接受疫苗注射，非常重要。

　　专家指出，感染了狂犬病毒的狗不见得发病，因此看似健康的狗，也有可能带有狂犬病毒。被“健康”狗咬伤而感染狂犬病、最终不治身亡的病例，在临床上屡见不鲜。所以狂犬疫苗注射原则上是越早效果越好。考虑到狂犬病是致死性疾病，对高度危险的暴露者在权衡利弊的情况下，不存在禁忌症，应立即接种疫苗。但是，超过24小时注射疫苗，只要人还没有发病，疫苗就可以发挥效用，对数日数月未接种狂犬疫苗的人，也应尽快给予补注射，抢在发病之前让疫苗起作用。对于一处或多处皮肤的穿透性咬伤或抓伤，唾液污染黏膜（如被舔），除应立即接种疫苗外，还要同时应用抗狂犬病免疫球蛋白。

　　要想知道接种的疫苗是否生效，可在全程疫苗接种完后半个月左右，检查血清抗狂犬病毒抗体水平。如果血清抗狂犬病毒抗体是阴性，可再加强2－3注射针，可使抗体阳转，也就是说一般不会再发生狂犬病。如果一年内再发生较轻的犬咬伤，可于0、7天注射两针；如果是一年以后再被咬伤，则应重新按暴露后预防免疫接种程序，全程接种5针。