Ｍｅｄｐｏｒ支架与肋软骨支架法耳廓再造的比较与分析 我的肋骨鼻子毁了脸

　　[摘要]目的：观察两种耳廓再造术的临床应用和疗效，探讨较理想的耳廓再造方法。方法：对60例小耳畸形或外伤后耳廓缺损患者，分别行扩张器扩张乳突区皮肤后肋软骨作支架耳再造术（34例）和多孔高密度聚乙烯(Medpor)作支架颞浅筋膜瓣加植皮一期耳再造术（26例）。结果：经过6个月～5年观察，肋软骨组有2例支架外露，2例轮廓不明显，1例局部缺陷；Medpor组有1例支架外露，2例轮廓不明显，1例局部缺陷，总体满意率分别为85.3%和84.6%（P>0.05），无显著差异。结论：以肋软骨作支架的分期耳再造术是较可靠的治疗方法，但Medpor作支架一期耳再造术只要了解Medpor材料的生物特性，选择合适的手术方法，掌握手术操作的各个环节 ,可以将手术并发症减少到最低限度，具有创伤小、操作简单、疗程短、术后效果稳定可靠等优点，是目前一种较为理想的耳廓再造方法。
　　[关键词]耳廓再造；软骨支架；多孔高密度聚乙烯
　　[中图分类号]R764.9[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2009）02-0179-04
　　
　　Clinical applicative analysis and comparison of two kinds of auricle reconstruction by Medpor framework and cartilage framework
　　HUANG Li, HE Lin, HU Ying, TANG Hong-bo,CHEN An-min
　　(Department of Plastic Surgery, Tongji Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030,Hubei,China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo observe the application and effect of two kinds of auricle reconstruction and find the idea one． Methods60 cases of congenital microtia or auricle defection after external injury were divided into 2 groups: Group A(34 cases), cartilage framework was wrapped by the extended auricular area skin; Group B(26 cases), Medpor auricular framework was wrapped by the superficial temporal fascia which was covered by skin graft.Results6 month to 5 years follow-up showed that there are 2 cases with framework exposure, 2 cases with unclear figure, 1 case with local defection in group A and 1 case with framework exposure, 2 cases with unclear figure, 1 case with local defection in group B. The cured auricle"s satisfactory rate was 85.3% and 84.6 % (P>0.05) respectively in two groups. There was no significant difference in two groups.ConclusionsAuricle reconstruction with cartilage framework by stages is comparatively reliable, but if the organic characteristics of the Medpor framework are comprehended totally, auricle reconstruction with Medpor framework is an ideal one. By choosing the proper surgical method and skillfully operating during the surgery, auricle reconstruction with Medpor framework method could reduce the complication to the minimal extent, which means less injury, simple operation, short course of treatment and reliable after-operation effect.
　　Key words：auricle reconstruction; cartilage framework; Medpor
　　
　　耳廓再造术一直是整形外科医生的一个难点。由于耳廓形态复杂, 缺损后再造的难度大，在再造手术中，不仅要考虑采用哪种术式，材料来源，还要注意如何缩短疗程及减少费用。我科自2002年以来，分别采用扩张器扩张乳突区皮肤后肋软骨作支架耳再造术和多孔高密度聚乙烯(Medpor)作支架颞浅筋膜瓣加植皮一期耳再造术进行耳廓再造共60例。本文通过观察这两种手术方法的术后疗效，对耳支架材料的选择、手术操作、术后并发症及处理等方面的经验进行分析总结，旨在为临床寻找较理想的耳廓再造方法提供参考。
　　1临床资料
　　2002年1月～2007年12月共行耳再造术60例。其中男性38例，女性22例，右侧34例，左侧26例。年龄6～36岁，平均14岁。先天性小耳畸形56例，后天性耳廓缺损4例。34例采用扩张器扩张乳突区皮肤后肋软骨支架分期耳再造术（肋软骨组），26例采用多孔高密度聚乙烯(Medpor)作支架颞浅筋膜瓣加植皮一期耳再造术(Medpor组)。
　　
　　2手术方法
　　2.1肋软骨组：一期手术：乳突区放置一50ml肾形皮肤扩张器，注射壶置于毛发区内皮下，术中可注射10～15ml生理盐水，有压迫止血的作用。术后7天拆线，也可延迟至注水后拆。术后10天可开始注射生理盐水，每周1～2次，每次5～6ml，注水量可超过扩张器额定量。注水达到预期量后，一般维持1月，以减少皮肤挛缩。二期手术：分两组进行，一组切取肋软骨，一般取右侧第7、8、9肋软骨，按健耳外耳模型雕刻软骨支架备用[1]；另一组将耳垂转位，取出皮肤扩张器，分离皮瓣下纤维包囊，将软骨支架固定后，用扩张后的皮瓣覆盖耳支架前面和耳轮，掀起耳后筋膜瓣包裹耳支架后面，耳后和乳突区分别植皮，打包加压固定。扩张皮瓣和肋软骨支架之间放置负压引流管吸引。
　　2.2 Medpor组：先用多普勒标记颞浅动脉各分支，在患侧颞顶部标出切口线，沿线皮下注射1:20 万肾上腺素生理盐水溶液后，沿切口线切开皮肤、皮下，顺毛囊方向在颞浅筋膜表面掀起头皮瓣，分离范围约11cm×11cm[2]。用电刀在颞深筋膜和颅骨膜浅层分离切取包含颞浅血管在内的颞浅筋膜瓣，蒂位于耳上方。缝合头皮，负压引流。残耳下作一斜行切口，然后转位造成耳垂。按设计作皮肤切口，皮下锐性分离，向耳前掀起蒂在前的薄型皮瓣。按健耳外耳模型修整Medpor支架，再将Medpor支架固定于乳突区残耳窝相应部位的深筋膜或骨膜上。然后，将颞浅筋膜翻转覆盖于Medpor支架的前后表面，而后将筋膜瓣边缘与耳周围皮下组织缝合固定，于筋膜层下放置负压引流管吸引。最后，在此筋膜瓣表面上移植中厚皮片，外加敷料加压包扎固定。
　　
　　
　　3结果
　　 两组皆获随访6个月～5年（图1A、1B和图2A、2B）。术后效果评定标准[3]：I级，外形满意，轮廓分明，立体感强，耳轮、三角窝、耳甲腔及对耳轮显露清晰，比例匀称，远期(1年以上)支架无明显吸收变薄变形，再造耳未因瘢痕挛缩而扭曲，耳颅角稳定；Ⅱ级，外形较佳，轮廓较浅；Ⅲ级，有小缺陷的Ⅱ级，如耳轮形态欠完整等；Ⅳ级，各轮廓不明显，外观呈平板状；V级，血运障碍坏死。Ⅲ级以上并且无变形吸收或排异外露等并发症者，为满意耳廓。支架因反复外露或吸收排异取出为手术失败。根据上述标准对资料进行统计分析(表1)。
　　肋软骨组34例：2例发生支架外露，其中一例外露小于0.5cm2，经换药后直接缝合，形态无明显影响；另外一例支架严重外露，并发感染，取出支架经多次换药抗感染治疗后，再次行Medpor支架耳再造术，效果基本满意（图3A～D）。2例因为皮瓣过厚以及支架吸收等导致耳轮廓不明显，经再次手术处理后稍微改善。1例耳轮、三角窝显露不明显，经局部修复后改善。Medpor组26例：1例在对耳轮中部因张力过大致使Medpor支架外漏，外漏小于1cm2，未发生感染，经局部皮瓣转移后愈合；2例因为颞浅筋膜瓣瓣过厚，耳轮廓不清晰；1例筋膜瓣供区的头皮毛发稀疏；其余均取得满意效果。
　　
　　4讨论
　　4.1支架的选择：扩张法再造耳廓解决了再造耳廓耳后乳突区皮肤量不足的问题，并使再造耳的立体感更强，因此被广泛应用。应用自体肋软骨雕刻耳支架，有其独特的优点，手术风险小，对自体胸廓的发育无明显影响[4]。因此，应用扩张皮瓣自体肋软骨支架耳廓再造是可取和常用的方法。但扩张法再造耳廓时肋软骨雕刻难度较大[5]，治疗周期长，需分两期手术，且中途要进行皮肤扩张，影响患者的学习和生活，不易被患者接受。Medpor是一种医用级线性高密度的多孔聚乙烯生物材料，20世纪40年代起就已被用于人体。实验和临床研究证明，Medpor对人体无毒性，生物组织相容性好，局部组织反应程度明显轻于其他组织代用品[6]。Medpor质地强韧，加热易于塑形，可切削，是供耳廓再造支架材料的一种选择。Medpor支架全耳再造术I期完成全耳再造，免除了取肋软骨，分期手术的痛苦，且再造耳的轮廓清晰，耳廓缘无毛发生长，操作较简单，因此已被越来越多的医生和患者所接纳。但Medpor支架有排异可能，质地偏硬，术后支架外露的并发症偏高以及耳再造术后植皮颜色不佳等并发症及价格因素一定程度限制了其使用。但美国洛杉矶儿童医院Reinisch 教授应用Medpor支架进行耳再造150余例的经验及上海长征医院160余例的经验表明[7]，只要了解Medpor材料的生物特性，选择合适的手术方法，掌握手术操作的各个环节，可以将手术并发症减少到最低限度。
　　4.2 手术操作难点：肋软骨支架雕刻难度大，对手术医生水平要求极高，很多再造耳廓外形欠佳就是由于支架雕刻不到位，而Medpor支架则免去软骨雕刻这一难点。Medpor支架耳再造术的关键是颞浅筋膜瓣的切取，术中切取颞浅筋膜瓣时需正确掌握其层次、厚度和大小。颞浅筋膜位于头皮下，在与头皮分离过程中，应在毛囊层面以下分离，如过浅则可切断毛囊，术后颞顶部毛发脱落，应于掀起头皮时，头皮深面仍隐约可见毛囊，而颞浅筋膜上无毛囊残留。但也不可切取过深，否则可能伤及颞筋膜深面的颞浅血管，影响颞筋膜瓣的血供，还可导致术后耳廓外形臃肿。颞浅筋膜瓣深面应与颞深筋膜浅面分离，切勿连同颞深筋膜浅面一同分离。颞浅筋膜瓣应足以覆盖包裹Medpor支架全部，还要将筋膜瓣边缘埋入周围皮肤组织下方，尤其应估计到筋膜瓣的回缩量以及负压引流包扎后充填于支架各部凹凸部分的需要量。
　　4.3术后并发症及处理
　　4.3.1支架外露：支架外露是耳廓再造最严重的并发症之一，一旦发生，甚至会造成手术失败。本组患者肋软骨组发生二例支架外露，Medpor组发生一例支架外露，其中肋软骨组一例外露合并感染，最终取出支架。外露均发生在术后3个月内，位于对耳轮中部，主要原因是此处为耳廓支架最突出部，张力最大，容易出现局部皮肤缺血坏死。支架外露未并发感染可以局部皮瓣转移修复，如发生感染则需取出支架。Medpor支架虽然质地偏硬，理论上更容易外露，但由于筋膜瓣包裹，并未明显增加外露发生率。Medpor支架还可通过改进手术方法，如采用颞浅筋膜瓣联合扩张皮瓣法，既可减少支架外露，又可避免耳廓表面色素异常[8]。此外Medpor还有抗感染特性[9]，有利于防止感染。对于扩张皮瓣破馈感染或软骨支架外露感染的患者，取出支架，经积极的全身抗感染及适宜的局部换药处理后，再应用Medpor材料做支架，筋膜瓣包裹加植皮进行再造，可取得满意的效果[10]。
　　4.3.2再造耳轮廓不明显：再造耳轮廓不明显是严重影响手术效果较常见的并发症。其原因很多，肋软骨法主要为支架雕刻问题，扩张皮瓣不理想，术后软骨吸收或软骨生长填满支架间隙等；Medpor法的主要原因则是颞浅筋膜瓣分离过厚，致使耳轮廓不明显，关键是在手术操作中预防，只要熟练掌握解剖和注意术中的一些要点，就可较好的掌握，避免轮廓不明显等并发症。
　　4.3.3颅耳角过小或消失：主要原因：一是术中支架固定不当,二是术后耳后乳突区移植的皮片晚期收缩所致，可通过妥善固定支架及耳后和乳突区分开植皮解决。
　　4.3.4再造耳外形有小的缺陷，如耳轮、三角窝显露不明显等，可在术后三月通过门诊局麻手术处理。
　　总之,耳廓再造是一种精细的手术，影响因素较多，足够的皮肤覆盖，精致的耳支架，细小结构的成形，以及术后的处理，都会影响手术的最后效果。比较上述两种方法，各有利弊，以肋软骨作支架的分期耳再造术是较可靠的治疗方法。扩张皮肤后耳再造术提供了充足的皮肤，是一个较理想的术式。Medpor为支架的耳再造术，免除了取肋软骨为支架和分期手术的痛苦，并且具有轮廓清晰、整体轮廓也较为稳定等优点已经被越来越多的医生采用。在大量的临床实践中，其远期效果也得到了肯定，并发症也得到了很好的防治，是一种值得推荐的治疗方式。耳廓再造手术前须向患者及其家属解释清楚，共同选择一个大家都接受的方案。另外，耳再造术往往需要多次的修整，才能达到最佳的效果。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2008-11-16[修回日期]2009-01-30
　　编辑/张惠娟