强直性脊柱炎能活多久【强直性脊柱炎临床诊断要点】

　　[关键词]强直性脊柱炎; 诊断要点 　　[中图分类号]R593.23[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-060-01 　　
　　强直性脊柱炎(AS)是一种病因不明的与HLA-B27相关的慢性炎性疾病。通常早期累及骶髂关节,以后可累及中轴骨骼。外周关节的累及也可能是一项重要特征。本病可伴有关节外表现,如急性前葡萄膜炎、主动脉瓣关闭不全、心脏传导障碍、肺上叶纤维化、神经系统受累及继发性肾脏淀粉样变性等。AS属于脊柱关节病范畴。这是一组相互关联但又各具异质性的疾病,而非某单一疾病的不同临床表现,AS的特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症。常见症状为腰背僵硬或疼痛,活动后可以缓解。晚期可发生脊柱强直、畸形以致功能严重受损,早期诊断,及时治疗是减低其病废率的关键,如何抓住要点,早期诊断是广大风湿科医生非常关注的问题。AS目前尚无根治的方法,早期诊断可控制症状,改善预后。目前诊断AS的标准最常用的仍然是1984年修订的纽约标准,但国外有资料显示若按照该标准,AS的临床诊断常延迟7～11年。
　　最常将AS误诊的疾病是与风湿热相关的关节炎,而这些患者中大部分是以外周关节症状为首发或为主要症状,这和我国临床医生对AS疾病的认识不足、AS早期表现不特异、现有的AS诊断标准未能体现对外周关节型AS患者诊断的准确性等原因有关。对误诊为腰肌劳损或腰椎间盘突出者,我们认为主要是对炎性腰背痛的认识和概念还不够普及、清晰和重视,对AS的诊断要点未掌握等原因密切相关。AS的临床诊断要点,从以下几方面进行分析。
　　1掌握AS的诊断标准
　　掌握AS的诊断标准,可以弄清以下几点:
　　诊断AS的标准多采用1984年修订纽约AS诊断标准和2009年ASAS诊断中轴SPA的新标准(2009年AS的诊断新标准)。
　　(1)慢性腰痛可能AS,但人群中腰背痛是极其常见的症状,引起腰背痛的常见原因除炎症性外,还有机械性腰背痛,炎性腰背痛是脊柱关节病(包括强直性脊柱炎)患者的主要症状,与疾病的诊断,分型相关,且常见于疾病早期。2009年ASAS专家提出炎性腰背痛新标准:活动后症状改善、夜间痛、隐袭起病、40岁前发病、休息后症状无改善,5条标准中至少符合4条,即可判定为炎性腰背痛。虽然炎性腰背痛被认为是AS的重要临床症状,但其对诊断AS的敏感性和特异性却大多未超过80%。尽管有其局限性,炎性腰背痛对于筛查年轻腰背痛患者是否患有SPA有很大帮助。(2)慢性腰痛要拍骨盆X光正位片,以了解是否存在骶髂关节炎。(3)有典型病史,影像显示骶髂关节有炎症改变,可诊断AS。(4)HLA-B27阳性,不是确诊的必要条件。我国近年来按照国际标准所做的流行病学调查结果表明,普通人群HLA-B27阳性率为6%～8%(微量细胞毒法),患者则为90%左右。HLA-B27阳性者或有强直性脊柱炎家族史者,患强直性脊柱炎的可能性及危险性明显增加。反之,大约80%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎,以及大约10%的强直性脊柱炎患者为HLA-B27阴性。
　　2了解AS临床特点
　　AS的一般临床特点:腰痛为主要表现,休息后不减轻,活动后减轻,骶髂部、背部、颈部疼痛,腰及胸廓活动度降低。其他临床表现:(1)下肢疼痛:臀部、腹股沟、大腿部及膝部疼痛。(2)滑膜炎:髋、膝、踝及足趾部的滑膜炎,及上肢关节滑膜炎。(3)肌腱端炎:足跟、坐骨结节、大转子、胫骨粗隆等肿胀、疼痛。(4)虹膜炎。(5)外周关节发病率:大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。(6)髋关节受累38%～66%表现为局部疼痛,活动受限,屈曲挛缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年,注意以上表现,以免误诊,有上述情况时做到:询问有无腰背痛病史及有无AS的家族史,进行影像学检查及实验室检查。
　　3起病的特殊类型
　　(1)周围关节发病的AS
　　约有45%的AS先有外周关节病变,数年后才出现腰背痛,这类AS多髋、膝、踝、足趾或上肢出现肿胀,极易误诊为滑膜炎、化脓性关节炎、痛风等。以外周关节为首发症状,25例发病关节比例:膝76%,髋32%,踝20%,跖趾4%,肘占4%,胸锁4%。周围关节发病的AS,这类AS特点是起病急,常伴发热和受累关节红肿疼痛。对这类表现的患者,即使无腰痛症状,仍应行骶髂关节影像学检查及HLA-B27检查,以防误诊、漏诊。
　　(2)幼年起病的AS(JAS)
　　JAS与成人AS有诸多相似之处,但还是有些自己的临床特点。JAS仍以男性为多,虽有报道最小的发病年龄为3岁,但绝大多数在8岁以后发病,高峰在12～15岁。临床上多以外周关节炎为首发症状,表现为下肢的髋、膝、踝关节的肿胀、疼痛及活动受限,亦可以足跟疼痛起病。骶髂关节及腰椎病变可于起病时发生,但多数于起病后数月至数年才出现,典型症状为下腰部及骶部疼痛,活动受限。严重者病变可波及胸椎和颈椎,使整个脊柱呈强直状态。全身症状有低热、乏力、食欲低下、消瘦和发育障碍等,可伴有反复发作自限性急性虹膜睫状体炎。少数患儿发病前有腹泻或尿道炎病史,少数有AS、腰背痛、银屑病等家族史。体格检查时发现受累的局部压痛、关节肿胀、活动受限和弯腰困难等。一般来讲,幼年起病的AS比成年发展的AS预后差。儿童如果反复发作不对称的下肢少关节炎,不论有无腰背疼痛,都应考虑到JAS,JAS骶髂关节影像学损害出现的晚。早期骶髂关节MRI可以发现。
　　JAS的诊断标准:
　　JAS临床表现不同AS,因而应该有其不同的诊断标准。JAS缺少一致的诊断标准。我们遵从以下标准,可以作为参考。凡X线证实有双侧或单侧骶髂关节炎,并附加下列条件中至少2条者。
　　①有腰背痛史或出现有此症状者;
　　②外周关节炎,尤其在下肢;
　　③足跟痛或肌腱端炎;
　　④组织相客性抗原B27阳性;
　　⑤脊柱关节病的家族史。
　　(3)晚发病的AS(LAS)
　　AS 15～30岁是高发年龄,45岁后发病的称为晚发AS,LAS特点:中轴关节受累较轻,不对称的轻中度的下肢寡关节炎,HLA-B27阳性,女性为多,区别于AS的突出表现是下肢可凹性水肿,红细胞沉降率显著增快,全身症状突出,对非甾体抗炎药反应较差。
　　4影像学诊断要点
　　在1984年AS纽约诊断标准上,X光平片显示骶髂关节炎双侧达到Ⅱ级,单侧骶髂关节炎达到Ⅲ级时,能作为诊断的条件。近年来影像学的发展,除了X光外,CT、MRI也用于AS的诊断中。下面分别将其应用要点论述如下:
　　(1)骨盆X光正位片:
　　对Ⅱ级以上骶髂关节炎诊断确切,但对Ⅱ级以下骶髂关节炎诊断有误差。因而对于早期及仅有轻度骶髂关节病变的患者,X线检查的意义受到限制。但其能看到骨盆整体情况,特别是髋部受损情况,而且价格低廉,病人易于接受。
　　(2)骶髂关节CT:
　　CT在对骶髂关节破坏的分级上,有明显优势,较X光片清楚。且分辨率高,无结构重叠,对判断骶髂关节有无强直或部分强直,有独到之处。CT较X线能提供更多的信息,X线难发现的软骨下囊变和骨皮质中断以及轻微的软骨下侵蚀等。故CT有利于发现骶髂关节的早期改变。CT对Ⅰ～Ⅲ级骶髂关节炎的诊断较X线片敏感一个级别,对判断病程、病情有一定帮助。但CT对AS早期,仅软骨破坏,没有影响到皮质骨时没有优势。
　　(3)骶髂关节MRI:
　　MRI对骶髂关节炎的敏感性与X光、CT相比显著提高,能显示出骶髂关节炎的早期征象。在AS早期表现为周围软组织肿胀、骨髓水肿、软骨破坏、炎症细胞浸润、血管增生等,平片和CT均不能发现,MRI平扫即可发现。但是骨皮质破坏的诊断不如CT和X光。影像检查的选择:在有AS临床表现时,先做X光骨盆正位片,X光显示骶髂关节Ⅰ级以上的炎症变化,就没有必要再做CT或MRI。
　　5实验室诊断要点
　　(1)HLA-B27与AS诊断:
　　AS患者HLA-B27阳性率达90%以上,普通人群中HLA-B27的阳性率为2%～7%,研究表明,普通人群AS的发生率为0.1%左右,在AS家系中可达4%,HLA-B27的阳性AS一级亲属中可以高达11%～25%,大约80%HLA-B27的阳性者并不发生AS,因此HLA-B27阳性不能诊断为AS,而HLA-B27阴性也不能除外AS。只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,并不能排除AS。对于HLA-B27阳性的患者,我们可以更多地考虑AS的诊断。对原因不明的不对称下肢关节炎者,进行HLA-B27检测,亦是提高早期诊断的措施之一。
　　(2)血沉、C反应蛋白、血小板及免疫球蛋白与AS诊断:
　　虽然血沉、C反应蛋白、血小板及免疫球蛋白检查不在AS的诊断标准中,但可以反应病变的活动,血小板增高,AS患者出现血小板增高的情况,称之为反应性血小板增多症,但血小板计数与AS活动性指标不存在相关。红细胞沉降率:AS活动期升高,但据报道与AS活动性无明显联系。C反应蛋白:AS活动期升高,与AS活动性指标存在相关性,可以作为AS的活动性评价指标。
　　(3)免疫球蛋白:多种免疫性疾病时,免疫球蛋白增高。在系统性红斑狼疮中,以IgG增高为主,在类风湿关节炎中,以IgM增高为主,AS中持续性的IgA增高为其特点。IgA水平与AS活动性指标存在相关。血清IgA水平是AS活动性的评价指标之一。总之,在AS活动期,血小板计数、红细胞沉降率、C反应蛋白、IgA均可出现升高的改变。只有C反应蛋白和IgA与疾病活动性相关,可以作为AS活动性评价的指标,但红细胞沉降率应用广泛,也应注意其变化。
　　总结:临床工作中,掌握AS的诊断要点从以上分析的几个方面:掌握AS的诊断标准,了解AS的临床特点,掌握起病的特殊类型,影像学诊断要点,实验室诊断要点,能提高诊断的正确率,以期早诊断,早治疗,更好地服务于患者。
　　参考文献
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