北仑区科技企业孵化器认定申请书

　北仑区科技企业孵化器认定申请书

　一、基本情况 单 位 名 称

　运营管理 主体名称

　所 属 地

　单 位 性 质 企业

　事业

　 其它 成 立 时 间

　法定代表人

　电 话

　联 系 人

　电 话

　手 机

　传 真

　邮 编

　地 址

　管 理 人 员 数 量

　其 中 具 有大 学本科 以 上 学 历人 员数量

　占 比 （%）

　孵 化 场 地 使用总面积(m2 ）

　其 中 在 孵企 业使用 面积（含公共服务）(m2 ）

　占 比 （%）

　在 孵 企 业 数 量

　登记备案市级科技型初 创 企 业 数 量

　孵化器投入 运 行 时 间 年

　 月 自身拥有种子资金或孵 化 资 金（ 万元）

　 二、管理团队 序号 姓名 职务 学历 部门 岗位

　（此栏请自行增添）

　三、在孵企业（请按入驻时间填写）

　序号 企业名称 入驻 时间 注册 资本金(万元) 领域 使 用 孵 化场 地 面 积( m2）

　上年度主营业务收入 （万元）

　（此栏请自行增添）

　四、累计毕业企业（请按毕业时间填写）

　序号 企业名称 毕业 时间 入驻 时间 毕业原因

　 （此栏请自行增添）

　五、提供在孵企业的融资服务 序号 企业名称 融资年份 融资类型 金额 （万元）

　 合

　计

　（此栏请自行增添）

　六、专业化实验技术平台科学仪器设备 序号 名称 原值 （万元）

　数量 小计（万元）

　合

　计

　（此栏请自行增添）

　七、创业导师 序号 姓名 职务 学历 指导领域

　 （此栏请自行增添）

　八、服务机构 序号 机构名称 入驻时间 服务领域

　 （此栏请自行增添）

　九、审核意见

　法定代表人（签章）：

　申请单位（公章）：

　年

　月

　日 所属街道、园区管理部门意见：

　经办人（签章）：

　单位（公章）：

　年

　月

　日

　区评定小组评定意见：

　 年

　月

　日

　区科技局审核意见：

　 经办人（签章）：

　单位（公章）：

　年

　月

　日