【小切口胆囊切除术１３８９例报告】 胆囊切除术

　　[摘 要] 目的 分析小切口胆囊切除术的疗效及并发症情况。方法 将我院1997年3月～20007年10月所行小切口胆囊切除术病人1389例进行分析。结果 小切口胆囊切除术具有切口小、损伤轻、手术时间短、出血少、住院时间短、恢复快、并发症少、费用低、操作不甚复杂、不需专门培训、不需昂贵的设备，便于基屋医院推广。
　　关键词：小切 胆囊切除术 报告
　　中图分类号：R657.4 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0066-02
　　
　　传统的胆囊切除术（open cholecy stectomy oc）作为治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性病症是最彻底最有效的方法，自1882年langenbuch开展第一例胆囊切除术以来，已经受了125年的考验[1]，随着科学技术迅猛发展，受腹腔镜胆囊切除术（laproscopic chotely stectomy LC）的启发，小切口胆囊切除术（Minilaparotomy cholecystatomy MC）在各地医院兴起，我院自1997年3月～2000年10月采用MC术式治疗胆囊良性病症1389例，现报告如下：
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料
　　本组男性588例，女性801例，年龄在12～81岁，平均年龄56岁，结石胆囊炎1296例，胆囊息肉83例，合并糖尿病27例，合并高血压冠心病28例，心电图检查结果异常39例，前列腺良性肥大7例。
　　1.2 手术方法
　　①采用全身麻醉或持续性硬膜外麻醉，B超定位胆囊底部和颈部在腹壁皮肤上的投影点[1]采用两点之间右肋缘下2cm长约4~6cm的斜切口进腹，探查肝胆三角关系适合做MC后，首先切断肝圆韧带，紧贴肝脏脏面放入10cm×30cm的纱势1-2张，用带冷光源的深部拉钩及宽形的“S”拉钩牵开胃窦、十二指肠、结肠肝曲及大网膜，切口上缘用细直角拉钩将肝门缘轻轻托起，无影灯正上方集中照入切口，腹壁肌肉沿肌纤维分离，一般不断肌肉，充分显露手术墅，如胆囊张力大，先行胆囊减压。②以胆囊钳提起Hartmann囊，薄层剪开Calat三角前腹膜，于Calat三角下缘分离出胆囊管，用直角胆囊钳穿过带7号线，并松松打结，并用纹式血管钳钳夹结扎线牵引，防止胆囊内结石落入胆总管；将胆囊钳及牵引7号线向右下方牵拉，使胆囊三角区彻底拉直展开，以直角胆囊钳紧贴胆囊颈由前向右后轻轻穿过，带7号线。再以胆囊钳穿过原分离胆囊管处裂孔带出另一端，用打结器将线结打紧[2]，线留置。③自胆囊底部开始逆行性的自肝床剥除胆囊，在离开肝床后三角区组织应紧靠胆囊分离、切断、结扎，再次辩清肝胆三角关系无误后，常规切断胆囊管，移除胆囊。④必须明确肝胆三角关系后才能切断胆囊管。⑤部分病人可选择置腹腔引流管。
　　1.3 结果
　　本组1389例，全部治愈，仅有4例切口感染，换药后切口愈合，17例肝胆三角粘连甚，被迫中转延长切口后，顺利完成手术，其余病例手术顺利，无任何并发症发生。
　　
　　2 讨论
　　
　　2.1 手术切口的选择MC手术仍属于开腹胆囊切除术（OC）范畴，但由于手术切口小而增加了手术难度，MC手术国外有人提出切口应小于5CM才能称MC[3]。本组手术切口选择右肋缘下2cm，术前B超定位胆囊确定但囊底和胆囊颈在腹壁体表的投影点在决定切口的最佳位置，一般4～6cm，完全符合MC手术切口的需求。切口偏于腹正中线，有利于Calat三角区的显露和操作。开腹后应先分离并横断结扎肝圆韧带，这样才能使肝脏在深部拉钩的牵拉下充分上移，显露手术野增加手术操作空间。
　　2.2 Calat三角区处理MC手术中Calat三角区的处理是该手术的关键所在，MC手术的严重并发症几乎是在处理Calat三角时不妥所引起。以往的“外科手术学”所介绍的OC，均应于Calat三角内分出胆囊动脉，但此法应用于MC时甚为困难，而且在操作受限的情况下解部Calat三角极易损伤胆囊动脉及其分支引起出血，有时不得不延长切口止血。而我们所采用的Calat三角处理方法是将Calat三角区组织包括胆囊动脉及迷走神经一起结扎，则有效避免了这种可能性发生。但需特别注意在分离三角区时应遵循以下原则：①应紧贴胆囊颈分离：有时因解剖变异，三角区内通过有右肝动脉、副肝管、门静脉右支等，只有这样才能远离它们；②遇到有阻力则改变部位和方向：三角区是较为疏松的脂肪及淋巴组织，钳很容易通过若遇阻力则说明钳尖碰到了其它结构，应果断改变部位和方向，以免旨起副损伤。在逆行剥离胆囊离开肝床时，三角区组织应再次紧贴胆囊颈上绀离断结扎。因为有时个别病人三角区系膜较宽[4]。前述分离法不能完全保证三角区组织全部结扎。这样既起到胆囊动脉的双重结扎，又避免遗漏肝胆三角中胆囊动脉支损伤引起出血的发生。虽然MC有诸多优点，但仍有潜在的危险性，因此要注意以上几点：①术前检查与准备要充分，MC不可能进行充分的探查，一旦遗漏病变将会影响疗效。②手术者要有熟练地操作OC手术的技能，对胆道的解剖变异有充分的了解，能熟练处理术中各种意外情况。③术中要有良好的照明和满意的腹肌松驰，以便充分利用切口。④对胆囊恶性病变和广泛的硬性粘连以及合并肝硬化及中度以上肥胖者应作为MC的禁忌症。⑤一旦术中探查发现解部变异或副损伤及难以控制的出血，应果断延长切口行OC，以避免误伤重要的组织结构。
　　2.3 引流管的安放问题：有学者认为MC手术应常规放置腹腔引流管。（3）但笔者认为可以选择性使用。对于择期手术，手术操作准确，术野干净无渗血则可以不用，而急诊手术胆囊炎症较重，手术操作不满意，术中胆囊被分破，污染手术区，术野渗血明显，有可能胆瘘情况，应放置引流管为佳。
　　
　　参考文献
　　[1] 黄志强，主编.《外科手术学》第2版[M].人民卫生出版社,1023页 .
　　[2] 刘泽良.自制深部打结器的临床应用[J].中国治金医学杂志,2000,17(5),310.
　　[3] 蔡景修.多切能手术刀小切口胆囊切除术62例体会文后评论[J].中国实用外科杂志, 1999,19（14）,254.
　　[4] 张光全.缝扎胆囊三角系膜技术在微创胆囊切除术中的临床应用[J].肝胆胰外科杂志,200,12(1),11.