【社区高血压分级阶段式管理三年效果评价】 高血压阶段

　　[摘要]目的评价社区高血压患者分级阶段式管理的效果,探讨社区高血压综合防治的有效方法。方法采用回顾式对辖区604例高血压患者3年分级管理进行总结,分析高血压患者用药依从性、血压达标率、高血压相关知识知晓率等方面的变化。结果 604例患者血压控制率、服药依从性逐年提高,与未分级规范化管理前有显著变化。结论 分级管理能提高高血压的控制率,使社区高血压管理更具针对行、可操作行。
　　[关键词]高血压;社区;分级管理; 效果
　　[中图分类号]R544.1[文献标识码]B[文章编号] 1005-0515(2010)-8-210-02
　　[Abstract]ObjectiveTo evaluate grade-stage management of community hypertension patients,to explore effective community prevention and treatment of hypertension. Methods A retrospective on the area 3 years 604 cases of hypertension management at different levels are summarized, analyzed blood pressure in patients with medication compliance, blood pressure and compliance rate, blood pressure-related changes in the areas of awareness rate. Results 604 cases of blood pressure control rate, medication compliance, increase year by year, and grading standardized management did not significantly change beforeResults604 cases of blood pressure control rate, medication compliance, increase year by year, and grading standardized management did not significantly change before Conclussion The classification management can improve control of blood pressure, so that the community is more for the line management of hypertension, operational lines.
　　[Keywords]Hypertension; Community; Hierarchical management; Effectiveness、
　　
　　流行病学显示,高血压呈迅速上升趋势,而目前我国高血压的知晓率、治疗率、控制率均较低。国外经验表明,控制高血压最有效的方法是社区防治[1]。我社区卫生服务中心在2006年被国家疾控中心慢病中心确认为高血压社区综合防治应用性项目第一批试点,2007年1月-2009年12月我中心参照《社区高血压管理指南》对纳入管理的高血压患者根据血压水平、危险因素分层分1、2、3 级管理,随访监测间隔时间分别为3 个月、2 个月和1个月,定期监测随访者血压、药物治疗依从性和非药物防治措施的落实情况。现进行汇总、分析、评价。
　　1对象与方法
　　1.1对象自愿参加分级系统管理的紫荆山社区高血压患者。所有患者均符合2005年版《中国高血压防治指南》[2]诊断标准。男318 例,女286例,年龄38 -87岁,平均(62.5)岁。
　　1.2方法
　　1.2.1分级管理标准按照《全国慢性病社区综合防治示范点高血压防治方案》(简称《防治方案》) [3]进行分级管理。一级管理:男性年龄小于55岁,女性年龄小于65岁,高血压1级,无其他心血管危险因素,按照危险分层属于低危的患者;二级管理:高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素,按照危险分层属于中危的患者;三级管理:高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者,按照危险分层属于高危和很高危的患者。
　　1.2.2档案内容 根据国家疾控中心制定的社区高血压防治示范点要求,统一高血压健康档案格式。(1)基本信息:档案号、患者姓名、:高血压的病程、家族史、临床分级、危险评估、危险分层、是否有靶器官损害、用过何种降压药物、剂量、效果、不良反应等(2)病情记录:确定治疗方案;药物的使用是否合理、有效并及时调整;督促患者按时进行相应各项检查,及时记录检查结果;针对患者存在的危险因素进行相关健康指导。
　　1.2.3管理方法由医护人员组成管理小组,按照分级管理要求进行一对一的系统管理,根据患者血压水平,危险因素评估,危险性分层,进行高血压分级、评价,制定治疗措施,分阶段进行强化随访。第1年按每月1次电话提醒对所有目标人群随访进行强化管理,强化患者的就诊意识、依从性,第2-3年按常规要求对未及时来就诊的患者进行电话提醒。
　　1.2.4资料收集方法参照标准,每年就相关指标进行总结分析。
　　1.2.5统计分析经数据整理采用SPSS10.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P9个月);尚可:全年1/2以上时间血压记录在140/90毫米汞柱以下(>6个月);不良:全年1/2或以下时间血压记录在140/90毫米汞柱以下(≤6个月)。
　　2.3用药依从性 视服降压药情况的确定,规律服药:一年服药时间≥9个月为用药依从性达标。
　　2.4相关知识知晓率对患者进行问卷调查,问卷为自行设计,容涉及高血压基础知识、生活方式对血压的影响及高血压药物治疗,管理前后逐年调查结果。
　　3结果 通过对高血压患者进行了为期三年的综合干预,系统的强化管理。每年对他们的血压、服药、血压控制等方面进行评估,总结分析,结果可见:
　　3.1高血压患者管理情况:三年间高血压患者不同管理级别构成有差异,χ2=18.538,P=0.001,主要表现在2009年1级管理比例偏低,2、3级管理比例偏高,这是由于高血压患者危险因素逐年增多,高血压分级管理级别相应改变的原因。结果见表1
　　
　　3.2规范管理率提高高血压患者管理率可有力促进患者合理规律服药,这是控制血压的关键。第1年门诊随访3951人次,第2年随访5803人次,第3年随访8591人次,90%以上患者实际随访频次频次大于理论应访频次。在绝大部分患者自我监测意识提高的情况下,电话提醒频次逐渐降低,除个别易遗忘患者、新建档患者进行强化提醒管理外,其余患者均能做到每月主动到站随访,规范治疗、定期随访,大大提高了规范管理率。P=0.000,实施后高于实施前,结果见表2。
　　表2项目实施前后高血压患者规范管理情况比较表
　　3.3血压控制率2007年的患者血压控制率高于项目实施前(χ2=15.887,P=0.000),项目实施的3年间,血压控制率逐年升高,2008年与2007年比较χ2=12.247,P=0.000,2009年与2008年比较χ2=15.256,P=0.000。结果见表3
　　表3项目实施前后高血压患者血压控制情况比较表
　　3.4用药依从性大部分高血压患者常需长期随访,甚至终身服药,这就需要有良好的依从性。项目实施后的2007年患者用药依从性高于实施前,χ2=18.109,P=0.000;2008年与2007年比较,χ2=9.398,P=0.002,2009年与2008年比较,χ2=6.977,P=0.008,患者用药依从性逐年提高。结果见表4
　　表4项目实施前后高血压患者用药依从性比较
　　3.5相关知识知晓率比较
　　项目实施前后随机抽取100名患者开展问卷调查,知识知晓率项目实施后均高于实施前(P=0.000)。结果见表5
　　表5项目实施前后高血压相关知识知晓情况比较
　　4讨论
　　4.1患者认识不足 在干预过程中发现,青年患者及部分中年患者对高血压的危害性认识不足,治疗态度不积极。相当一部分中老年患者血压很高,但由于经济等种种原因不规律服药或不服药,致血压控制不满意,提示我们今后应加强对该人群的健教与系统管理力度。
　　4.2高血压预防须加大在管理中每年会有大量的新发病例,高血压患者越来越多,高血压患者危险因素的变化,向二、三级高血压管理的人数在增多,同时一些文化程度低及低收入的家庭、中青年人在改变不良生活方式及依从性方面较差,管理的负担越来越重。因此,只有通过社区医护人员、高血压患者及家庭、社会各界力量共同努力协作,才能降低高血压危险因素水平,减少高血压的发病。
　　通过高血压分级阶段性强化管理,随管理时间推进电话随访频次逐渐降低,病人实际来站就诊人次增多。综合观察来站频次多的患者,其血压控制相对比较理想,由于医生能全面观察患者症状、体征、危险因素、生方式等方面的改变,及时调整治疗方案,患者和医生的互动性良好,治疗依从性高[4],管理效果显著。虽然近期投入人力较多,但是就远期患者就诊观念的形成,血压控制率及高血压并发症的预防有积极作用。高血压的社区管理模式多样,只有不断完善才能满足居民的健康需求。
　　参考文献
　　[1] 张莹,苏珍玲,周彬. 中澳社区卫生服务比较与启迪[J] . 现代预防
　　医学,2003 ,30 (4) :295 - 299.
　　[2] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版) [J] . 高血压杂志,2005 ,13 增刊 :1-40.
　　[3] 中国疾病预防控制中心,慢性非传染疾病预防中心.高血压防治方案.全国慢病社区综合防治示范点高血压防治方案,2005.11:8-1 1.
　　[4]李华英,胡宝珍.对社区高血压患者进行分级管理的做法与体会[J].中国全科医学,2006 ,9 (3) :227.
　　[5] 方向华,王文志,吴升平,等. 社区干预对高血压和脑卒中防效果评价[J] . 中华流行病学杂志,2003 ,24 (7) :538 - 541.