心房颤动的防治 中国心房颤动卒中防治2018

　　正常情况下心脏的跳动是规律的，并根据机体代谢的需要以不同的频率跳动，睡眠和休息时较慢，而运动或情绪激动时则较快。心脏跳动的节律和频率出现了异常被称为心律失常，心房颤动（简称房颤）是心律失常的一种，是由于心房的电活动紊乱引起。其实心房颤动这几个字已很好地描述了这一疾病，颤动就是没有规律的快速跳动。房颤时心房以每分钟350?650次的频率不规则跳动，心房失去了协调有效的收缩和舒张功能，使患者出现心悸、胸闷、无力以及焦虑等症状，并伴有脉搏不规则和快慢不一。少数房颤患者也可无症状或症状轻微，只是在体检或有房颤相关并发症时才发现。
　　
　　几乎所有心脏病都可引起房颤
　　
　　房颤是临床上最常见的持续性心律失常，在人群中的发病率约为1%，其发病率随着年龄增加而增高。几乎所有的心脏病都可引起房颤，如高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病和心衰等，一些其他系统疾病如甲状腺机能亢进等也可引起房颤。另外，房颤也可发生在没有心脏病的个体，这样的房颤被称为“孤立性或特发性房颤”。房颤可引起心脏增大、心衰，心房内血液淤滞则易形成血栓，血栓脱落可造成各种血栓栓塞症，如中风。房颤引起的心衰和血栓栓塞并发症是造成患者死亡和致残的主要原因。研究表明，瓣膜病房颤患者的血栓栓塞发病率较无房颤者多17倍以上，非瓣膜病房颤患者血栓栓塞的发病率5倍于无房颤者。房颤本身是一个独立的死亡危险因素，可以使患者的相对危险性增加1.5?2.4倍。
　　房颤在开始发作时多为阵发性，随着病程的进展发作逐渐频繁，每次发作的持续时间也延长，最后发展为持续性或永久性房颤。心电图是诊断房颤的特异检查，对于阵发性房颤患者有时需要行24小时动态心电图检查。另外，还需要其他一些辅助检查，包括心脏超声、甲状腺功能等，目的是寻找房颤的潜在病因。
　　
　　药物治疗，华法林可较好地改善预后
　　
　　有关房颤的研究是本世纪的重大医学课题，但非专科医师和大多数患者还是对房颤的危害性认识不足，许多患者在第一次就诊时已出现血栓栓塞和心衰等严重并发症。约20%的缺血型脑中风患者因房颤心房内血栓栓子脱落引起，75%的周边动脉血栓栓塞（如肾或肢体等）也与房颤有关，而房颤引起血栓栓塞症患者的致残率和致死率相对较高，可能与心源性血栓栓子一般较大有关。有效的华法林治疗，可以使房颤患者血栓栓塞事件的发生率下降约70%，每日服用81?300毫克，阿司匹林只能减少约20%与房颤相关的血栓栓塞事件。房颤患者发生中风的危险与患者的年龄及伴随疾病等有关。合并有高血压、糖尿病、心衰、血栓栓塞病史或年龄较大的房颤患者，如果没有禁忌证，应该在医生的指导下应用华法林进行抗凝治疗。药物治疗房颤存在的问题是其有效性不能长期维持，或因继续服用疗效下降，或是出现了与药物治疗相关的副作用而停药。另外，积极的药物治疗在绝大多数患者也不能阻止房颤病程的进展。在房颤的药物治疗中，华法林是目前唯一可改善患者预后的药物，但由于对其可能给患者带来的好处认识不够和过分担心其出血副作用，这一有效治疗方法并没有得到很好的应用。
　　
　　手术治疗，近八成患者不再发作
　　
　　目前应用最广泛的房颤非药物治疗方法是经导管消融肺静脉电隔离，并且多借助三维标测系统完成，一次手术可以使近80%的患者不用药物而房颤不再发作，复发者再次手术可使房颤的复发率降低到约5%。部分复发患者房颤的发作次数会明显减少、持续时间缩短，应用以前无效的药物也能有效控制房颤。已有的研究表明，与药物治疗相比消融治疗能明显降低房颤患者的死亡率和致残率。
　　房颤患者的最佳手术时机是在其发展为持续性或永久性房颤前，因为随着房颤病程的进展和持续时间的延长，患者的心房会逐渐扩大、心功能也在不断恶化，这些都增加了与消融治疗相关并发症的发生率和术后房颤的复发率。
　　
　　关注房颤，早期预防
　　
　　房颤的治疗目的是消除或减轻症状，预防血栓栓塞和心衰，降低房颤患者的致残率和死亡率。没有症状的房颤也可引起各种并发症，也应积极治疗。对于初发房颤应注意寻找和纠正潜在的病因和诱因，如尚未治好的瓣膜病变、未控制的甲状腺机能亢进等。一些患者冬季房颤发作较频繁，可能和天气寒冷时人体的交感神经张力高，容易出现早搏和血压升高等有关，满意控制血压和注意防寒可减少房颤发作。高血压是房颤的常见原因，有效控制血压可以预防房颤的发生，尤其是应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物进行降压治疗时，其预防房颤发生的作用更明显。心律平、乙胺碘呋酮和索他洛尔等药物 治疗可以转复房颤和预防房颤的复发，其有效性在20%~75%。