自体颗粒脂肪移植面部轮廓整形 自体脂肪填充能改变面部轮廓吗

　　[摘要]目的：探讨将自体颗粒脂肪移植用于面部轮廓整形的方法和体会。方法：采用肿胀吸脂术抽吸皮下脂肪，将抽吸出的自体颗粒脂肪经过离心、提纯后超量30％均匀注射于面部标记区域，多层次多隧道注射，以改善面部轮廓。结果：269例就医者495个注射部位，脂肪移植量1～40ml。随访时间3～36个月，效果较满意。无脂肪液化、感染破溃等严重并发症发生，效果明显、持久。结论：自体颗粒脂肪注射移植是一种安全有效的面部软组织填充手术技术，可以有效改善面部轮廓，值得临床推广应用。
　　[关键词]自体颗粒脂肪移植；面部轮廓整形
　　[中图分类号]R758.71[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）04-0532-03
　　
　　Autologous fat granulars transplantation in facial contouring plasty
　　LIU Cheng-sheng1,SHI Lei2,HUANG Yuan-sheng1,MA Zi-qin1,DING Ping1,ZHAO Xiang-cheng1，ZOU Xian-yi1
　　(1.Department of Aesthetic Surgery,Jingmei Medical Cosmetic Surgery Clinic, Beijing 100124,China; 2.Maxillofacial Plastic Surgery Centre,Plastic Surgery Hospital,Chines Academy of Medical Sciences,Bejing 100144,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate autologous fat granulars transplantation in facial conturing plasty.MethodsAutologous fat granulars harvested by liposuction after purification was injected into recipient areas of face and neck with an amount of 30％ over.Results269 patients(486sites)have undergone this procedure．Grafted fat volume ranged from 1 to 40 ml per site． After 3 to 36 months follow-up，The results have been excellent satisfactory with no severe complications such as infection，fat necrosis and fibrosis.ConclusionAutologous fat granulars transplantation is a safe and effective means to provide more complete facial conturing plasty．
　　Key words autologous fat transplantation；facial conturing plasty
　　
　　面部轮廓整形通常是指通过对面部骨性结构的截除、磨削、填充、移位，来改善面部整体形态，使面型更加匀称的整形技术。常见的面部轮廓整形包括下颌角截骨、颧骨截骨降低、颏成形等，但是通过面部软组织局部体积的增加，使面部整体轮廓更加饱满和谐的方法却鲜有报道。虽然目前各类软组织填充剂广泛应用于整形外科临床，但自体颗粒脂肪仍是目前为止最安全有效，性价比最优的软组织填充材料[1]。笔者等自1998年～2010年10月12年间，应用自体颗粒脂肪移植进行面部轮廓整形就医者269例,效果良好，积累了较多临床经验，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组269例,男性11例,女性258例,年龄16～57岁，平均年龄35.8岁。其中按注射部位分额部32例，颞部凹陷188例，颊部凹陷61例，鼻唇沟过深77例,上下唇过薄23例，眉弓低平12例,上睑凹陷23例，泪沟凹陷10例。隆颏13例，隆鼻12例，隆颧26例，半侧颜面萎缩畸形4例、唇裂继发鼻底塌陷2例,下睑退缩2例，面部凹陷性瘢痕6例，下颌角术后凹陷4例。46例就医者同时行面部3个以上部位自体颗粒脂肪移植，均为女性。
　　2手术方法
　　2.1自体颗粒脂肪制备：就医者于站立位或坐位，头颅位置摆正，水平目视前方，术者在就医者对面等高的位置详细观察后用龙胆紫标记需要填充脂肪的位置和范围。标记不采用常规的等高线设计，而是根据要达到的理想轮廓效果分主次标记清楚。尽量避免斜射的强烈光线在面部投射阴影影响标记效果。嘱就医者手持镜子，标记完毕后，得到其确认，然后嘱其仰卧位，根据仰卧后改变的面部软组织轮廓对标记线微量调整。
　　根据需要选择麻醉方式，单纯1～2个部位填充采用面部局部麻醉和供区局部肿胀麻醉。需要同时行供区大范围吸脂术及面部多部位填充者采用全身麻醉或者复合静脉镇静麻醉。
　　供区常规充注肿胀液。尽量选择大腿外侧和侧腹部作为供区。采用Klein配方，肿胀液中利多卡因浓度为0.04%～0.08%，注射速度70～80ml/min。选用2mm直径钝头吸脂针用20ml注射器（JMS）轻柔抽吸，以便最大限度保护脂肪细胞活性。吸脂量应超过拟注射脂肪量的3倍以上。将抽取的脂肪混悬液适当静置后，置于离心机内于1 000r/min离心3min，弃去肿胀液，将纯化的脂肪颗粒保存备用。
　　2.2自体颗粒脂肪的移植：切口及受区局部浸润麻醉，用量尽可能少，并避免皮肤凹凸不平。可将使用麻醉药的体积用来粗略估计受区所需脂肪总量。切口选择在比较隐蔽的发际内、眉部、口角、口腔粘膜、耳垂后、鼻翼缘部，用11号尖刀或1.2mm外径的注射器针头制备。将制备好的脂肪颗粒转移入1ml或2ml注射器中，使用内径1mm的专用脂肪注射针，多层次多隧道均匀填充。除鼻唇沟、泪沟、下睑缘和凹陷性瘢痕需皮下浅层填充外，其余部位均需填充于皮下组织深层或更深在的SMAS层深方。避免局部注射后张力过高。填充需要稍微矫枉过正，脂肪用量超过麻醉药体积的30%。但泪沟、下睑缘、和上睑凹陷不超量注射，避免注射过量或形态欠佳的并发症出现。额、颞、颧、颊的填充量10～40ml，隆鼻、隆颏、鼻唇沟、上睑凹陷3～7ml，半侧颜面萎缩10～40ml，泪沟、上下唇、下睑退缩1～5ml，下颌角术后凹陷3～10ml，唇裂继发鼻底塌陷和凹陷性瘢痕根据形状酌情注射。将注射针先插入最远端，边后退边匀速推出脂肪颗粒，然后再更换隧道和层次在受区内均匀注射，直至形态比预期效果稍丰满为止。不平处稍加按摩，术后不可按摩，可适当加压包扎。
　　若就医者认为脂肪填充效果不够，可于术后1个月后追加注射。尽量适量注射，避免矫枉过正出现皮下硬结和脂肪液化等并发症。可追加注射2～4次直至效果满意持久。
　　
　　3结果
　　术后随访时间3～24个月，平均5.8个月。随访方式为与就医者沟通，就医者评估手术效果。手术完全满意204例,满意49例,认为手术效果一般11例,不满意5例。主要不满意为术后凹凸不平、局部皮下硬结和远期脂肪吸收。
　　出现临床并发症7例：5例术后5～7天出现脂肪注射部位红、肿、热、痛，出现感染症状,经使用静脉滴注抗生素、局部抗生素涂患处后好转。1例术后45天出现颊区深部硬结，直径约1cm，因不影响外形，未处理，6个月后随访硬结稍小，未消失，未处理。1例术后50天出现过度矫正,经局部吸出好转。
　　4典型病例
　　4.1 病例1：额颞部、面颊部及下颏部自体脂肪填充（图1～12）。
　　4.2 病例2：颞部上睑自体脂肪填充术（图13～18）。
　　
　　4讨论
　　自Illouz(1986)[2]提出脂肪颗粒移植理论以来，自体颗粒脂肪注射移植在面部软组织填充中得到广泛应用[3-6]。关于脂肪移植后的转归，Neuhof的宿主细胞代替[7]理论认为移植的脂肪细胞不会存活，而是由宿主间质细胞吞噬降解脂肪细胞所释放的脂质，变成新的脂肪组织。Peer[8]等人的细胞存活理论认为部分移植的脂肪细胞能够成活，待炎症细胞反应消退后，这些脂肪细胞最终能保留在移植体内。而宿主组织细胞仅起清除脂质及坏死的脂肪细胞的作用，并不能取代移植的脂肪细胞。前脂肪细胞理论[9]认为前脂肪细胞是脂肪组织中含有一种类似成纤维细胞样的间充质细胞。它的体积较小，为低分化细胞，对创伤和缺氧的耐受力比成熟脂肪细胞好，移植后，大部分成熟的脂肪细胞不能成活，而前脂肪细胞可以存活并转化为脂肪细胞起到填充缺损区域的作用。目前有前脂肪细胞理论支持的脂肪细胞存活理论更广为接受，它为脂肪移植后的永久填充效果提供了充分的理论基础。
　　目前提高自体颗粒脂肪移植成活率的方法主要有：使用注射器进行抽吸减少脂肪颗粒的损伤和破坏，低速离心纯化去除杂质且最大限度保存脂肪细胞的完整性[10-11]。注射时将脂肪颗粒均匀散开，充分与移植床广泛接触，移植的脂肪颗粒分层次均匀注射，使注入的脂肪能够充分接触组织液浸润并尽早建立新的血供[12]。笔者的操作不但完全符合上述方法，而且使用内径为1mm的专用脂肪注射针，和容量1ml和2ml的注射器推注，不但脂肪颗粒细腻均匀，而且注射器的推注压强较大，明显减少了推注阻力明，避免了注射不均匀和大块脂肪团聚集引起液化感染的可能性，因此患者脂肪成活率很高，临床效果满意持久。这种精细操作方法在国内文献中鲜有报道，笔者认为该细节是笔者面部轮廓整形效果较好的重要原因之一。
　　有学者认为使用维生素C、维生素E、胰岛素处理移植体[13]，可明显促进脂肪的存活。生物活性物质如bFGF、瘦素等[14-18]也对于移植脂肪存活也有较好的作用。本组病例中，为了保证颗粒脂肪的完整性，笔者没有采用药物和生物活性物质添加入脂肪颗粒中。以后有合适的病例也可以考虑适当应用。
　　由于移植脂肪只能部分存活，因此矫枉过正非常必要[19]。笔者采用局部麻醉药用量粗略估计脂肪需要量，然后超量30%注射自体脂肪颗粒的方法来保证软组织填充效果。术者还要结合对填充后即时效果的评价和判断微量调整颗粒脂肪注射量，才能达到与预期效果一致的良好结果。但泪沟、下睑缘、上睑皮肤菲薄，皮下组织较少，按需要量移植即可，不能超量。如患者觉得矫正不足可于术后1个月以上再次行自体脂肪移植。并可反复2～4次直至效果满意。
　　以往的文献鲜有提及受区标记时患者的体位。笔者认为面部软组织层次薄且松软，解剖结构精细，站立或者坐位标记才能达到更精确的标记效果。否则患者仰卧时软组织会发生明显的位置改变，此时标记会直接影响手术效果，因此笔者特别强调标记面部时患者应该处于立位或坐位。另外，标注受区时采取个性化设计，设计时与患者充分协商，可充分减少术后纠纷。
　　传统的面部轮廓整形主要是通过下颌角截除、颧骨降低、颏截骨成型、隆鼻、隆颏等创伤较大的手术手段实现。笔者在临床工作中通过自体脂肪颗粒移植增加面部局部软组织体积可以达到一定程度上改善面部轮廓的目的。笔者通过颞颊部脂肪移植增加颞颊部软组织的丰满度，在视觉上可以矫正颧弓过宽的视觉印象。笔者通过自体脂肪移植隆颏和隆鼻的微创手段轻度增加鼻突度和颏丰满度，使患者避免接受创伤较大的假体隆鼻隆颏术，这对创伤较大的假体植入手术是一个良好补充。一部分患者通过接受面部多部位的自体脂肪移植手术达到了有效改善面部轮廓的目的，避免了创伤大收效甚微，处于适应证边缘的“鸡肋型”截骨手术，大大减少了创伤和并发症出现的危险，甚至在一部分病例中可以替代截骨手术，达到改善面部轮廓的目的。
　　笔者认为将自体脂肪移植用于面部轮廓整形有几点注意事项：一是必须进行多部位多层次注射以保证填充量和范围充分；二是在皮肤张力不大的情况下需要超量注射，以对抗部分吸收的情况，尽量减少注射次数；三是注射时不能采用常规的等高线标记和测量，而应该考虑正常人面部轮廓的解剖特点，如颧部、颏部的注射应达到轮廓圆润的效果；四是在观察到脂肪注射量不足的情况下，可以早在术后一个月进行追加注射，这时上一次的填充部位组织创伤的瘢痕化过程还不严重，追加注射的效果较术后3个月到半年的效果更加理想，但这只是笔者临床观察到的现象，具体哪一种追加注射效果更好需要严格的临床实验，这是笔者以后研究得目标。
　　总之，自体脂肪是最符合人体生理的软组织填充物，使用自体脂肪颗粒移植改变面部软组织的体积和分布，进行面部轮廓重塑，能够达到良好、稳定的临床效果，在各类软组织填充剂大量使用的今天，依然有其独特的优势，得到国内外大量临床整形医生的广泛推崇。笔者将多年的临床经验和体会在这里一并提出，希望抛砖引玉，并期待惠及同行。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Billings E,May J.Historical review and present status of free graft auto transplantation in plastic and reconstructive surgery[J].Plast Reconstr Surg, 1989,83:368-381.
　　[2]Illouz YG. The fat cell "graft": a new technique to fill depressions[J].Plast Reconstr Surg,1986,78(1): 122-123.
　　[3]Guerrerosantos J.Long-term outcome of autologous fat transplantation in aesthetic facial recontouring: sixteen years of experience with 1936 cases[J].Clin Plast Surg,2000,27(4):515-543.
　　[4]Coleman SR.Facial augmentation with structural fat grafting[J].Clin Plast Surg,2006,33(4):567-577.
　　[5]王阳,戚可名,马越波,等.我院自体脂肪颗粒注射移植十年回顾[J].中华整形外科杂志,2002,18(2): 95-97.
　　[6]谢芸,李青峰,郑丹宁.半面萎缩的自体脂肪颗粒移植治疗[J].中国修复重建外科杂志, 2007,21(12):1308-1311.
　　[7]Neuhof H. The transplantation of tissues[M].New York,Appleton,1923:73.
　　[8]Peer LA.Loss of weight and volume in human fat grafts[J].Plast Reconstr Surg,1950:5.
　　[9]Van RLR,Roncari DAK.Complete differentation in vivo of implanted cutured adipocyte from adult rat[J].Cell Tissue Res,1982,225:557.
　　[10]李发成,雷华,李青峰.若干理化因素对脂肪颗粒活性影响的研究[J].中国美容医学,2005,14:31.
　　[11]王大玫,李健宁.现代整形外科诊疗手册[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1998：314.
　　[12]Fulton JE,Parastouk N. Fat grafting[J].Dermatol Clin,2001,19:524-530.
　　[13]Chajchir A,Benzaquen I.Liposuction fat graft in face wrink and hemifacial atrophy[J].Aesthet Plast Surg,1986,10(5):55-59.Ellenbogen R. Free autogenous pearl fat grafts in the face-A preliminary report of a rediscovered technique. Ann Plast Surg,1986；16:179.
　　[14]Yukesel E,WeinfeldAB,Leek R, et al. Increased free fat-graft survival with long term,local delivery of insulin, insulinlike growth factor and basic fribroblast growth factor byPL.GA/PEG micropheres[J].Plast Reconstr Surg,2000,105:1712-1720.
　　[15]王友斌,戚可名,赵敏,等.瘦素促进移植颗粒脂肪成活的实验研究[J].中华整形外科杂志,2004,2(5):366-368.
　　[16]Talens-Visconti R, Bonora A,Jover R, et al. Hepatogenic deferentation of human mesenchymal stemcells from adipose tissue in comparison with bone marrowmesenchymal stem cells[J].World J Gastroenterol,2006,28:5834-5845.
　　[17]Timper K Seboek D, Eberhardt M et al.Human adipose tissue-derived mesenchymal stem cells deferetiate into insulin,somatostain,and glucagon expressing cells[J].Biochemical and Biophysical Research Communication,2006,341:1135-1140.
　　[18]Zheng B,Cao BH, et al. Mouse adipose-derived stem cells undergo multilineage deferentation in vitro but primarily osteogenic and chondrogenic deferentation in vivo[J].Tissue Engineering,2006,12:1891-1901.
　　[19]石蕾,章庆国,等.自体颗粒脂肪注射移植在面部年轻化手术中的应用[J].中国美容医学,2008,17(5):625-627.
　　
　　[收稿日期]2011-03-11 [修回日期]2011-04-11
　　编辑/张惠娟