【眼性斜颈的临床误诊分析】眼性斜颈

　　[摘要]目的：分析眼性斜颈误诊病例，探讨眼性斜颈的误诊产生原因及鉴别诊断。方法：回顾性分析我科1994年～2006年12年间收治的被误诊为肌性斜颈的眼性斜颈病例，并对其眼科诊断分类与治疗进行分析。结果：共有37例眼性斜颈病人曾在外院被误诊为肌性斜颈，其中先天性上斜肌麻痹或不全麻痹的24例，占64.9%；先天性上直肌麻痹的8例，占21.6%；先天性下直肌麻痹的3例，占8.1%；先天性下斜肌麻痹的2例，占5.4%。曾在外院作过胸锁乳突肌手术的21例，占56.8%；作过理疗等保守治疗的16例，占43.2%。结论：在误诊为肌性斜颈的病例中，先天性上斜肌麻痹占大多数；临床医生应注意区别先天性肌性斜颈与眼性斜颈，以免延误治疗。
　　[关键词]眼性斜颈；误诊
　　[中图分类号]R776.1[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）08-1141-02
　　
　　Analysis of the ocular torticollis cases misdiagnosed as muscular torticollis
　　LIU Yan,WANG Wei-nong,YAN Hong
　　(Department of Ophthalmology, Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi"an 710038,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo investigate the cause of the misdiagnosis by analyzing the cases of ocular torticollis misdiagnosed as muscular torticollis.MethodsThe ocular torticollis cases misdiagnosed as the muscular torticollis in other hospitals from 1994 to 2006 were retrospectively analyzed, and the diagnostic classification and the treatment were analyzed.ResultsThere were 37 ocular torticollis cases misdiagnosed as the muscular torticollis. Of them,there were 24 cases of congenital superior oblique palsy or paresis, accounting for 64.9%. 8 cases of congenital superior rectus palsy,21.6%. 3 cases of congenital inferior rectus palsy,8.1%. 2 cases of congenital inferior oblique palsy, 5.4 %. There were 21 cases by the surgery of sternocleidomastoid muscle, accounting for 56.8%. 16 cases by physical therapy or other conservative treatment, 43.2%.ConclusionCongenital superior oblique palsy or paresis is the disease most commonly misdiagnosed as muscular torticollis, so clinicians should distinguish the ocular and muscular torticollis in order to avoid making the misdiagnosis or delaying the treatment.
　　Key words: ocular torticollis; misdiagnosis
　　
　　斜颈是临床上较常见的一种疾病，以歪头为主要表现。先天性斜颈可分为肌性斜颈、骨性斜颈、眼性斜颈。其中以肌性斜颈多见。在临床上，因眼肌麻痹而导致眼位不正进而出现的斜颈称眼性斜颈。因临床医生的疏忽，有时，会将眼性斜颈误诊为肌性斜颈。本文回顾了我科1994年～2006年间收治的被误诊误治为肌性斜颈的眼性斜颈病例，并作了分析，以期为临床医生提供参考。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1 基本资料：1994年～2006年间以歪头为主诉，并在外院被诊断为肌性斜颈曾经过理疗或手术等治疗无效，来我科就诊的病人共37例，其中男22例，女15例，年龄3～14岁，平均5.7岁。患者入院后检查全身情况好，眼科专科检查：视力0.5～1.0，眼底等未见异常。同视机检查：除6例年龄过小不能配合外，其余均有同视功能。分别统计患者入院后诊断，其中诊断为先天性上斜肌麻痹或不全麻痹的24例，诊断为先天性上直肌麻痹的8例，先天性下直肌麻痹的3例、先天性下斜肌麻痹的2例。见表1。
　　
　　从年份看，2000年以前的占22例，以后的占15例。37例患者中，曾在当地医院作过胸锁乳突肌手术的占21例，占56.8%，被诊为肌性斜颈作过理疗等保守治疗的16例，占43.2%。
　　1.2 结果：患者入院后针对不同病因，选择不同的手术方式[1]，包括下斜肌部分切除或直肌后退术，37例患者均获得满意效果，头位消失，眼位基本恢复正位。
　　1.3 典型病例：某男，12岁，因自幼歪头视物入院。10岁时曾在外院行颈部手术，术后症状无改善。入院检查，颈部可见长约5cm之手术瘢痕（图1A）。双眼视力1.5，视物时头左偏约35°，下颌微抬（图1B），Bielschwosky试验（＋）（图1C）。入院诊断为先天性右眼上斜肌麻痹，右眼代偿性下斜肌功能亢进。各项检查无手术禁忌证，在局麻下行右眼下斜肌部分切除＋左眼下直肌后退术，术后检查眼位正，头位消失（图1D）。
　　
　　
　　2讨论
　　
　　2.1 眼性斜颈的产生及后果：斜颈在临床上较多见，以歪头为主要表现，患者常常首先就诊于外科。而眼性斜颈的产生是由于先天性眼外肌麻痹，因而出现复视，患者为避免复视，采取某种代偿头位故而出现头向某一侧偏斜的斜颈。在一些基层医院，由于医生的疏忽有时会将眼性斜颈误诊为肌性斜颈。此外。有些患儿由于长期歪头，影响了颈部肌肉与颈椎的发育，造成胸锁乳突肌的痉挛挛缩，可能造成临床的误诊。患者常经历理疗、按摩、药物甚至手术，给患者造成了不必要的经济负担，另外，因延误治疗时机，而导致患者双眼视觉功能发育不良，部分患者可有某一肌肉的继发性挛缩或续发共同性改变，代偿头位不再起作用而进入失代偿期。失代偿后如不及时治疗，最终可变成两眼视力均正常的交替性斜视，日久可形成单眼抑制或异常视网膜对应。另外，由于治疗的延误，长期歪头，可带来颜面部发育的不对称，因重力作用，造成一侧面部丰满，另一侧面部瘦小；还可造成颈椎及脊柱的侧弯。而代偿头位由于习惯及颈椎和脊柱畸形的原因而不再消失[2]。此时，即使进行了眼肌的手术，眼位恢复正常，而代偿头位及颜面部与颈椎、脊柱的畸形却不能消失。所以，对此类病人宜早作诊断并作出正确的诊断，早作治疗，以减少永久性畸形的发生。
　　 从我科收治的被误诊的病人情况看，以先天性上斜肌麻痹占绝大多数，达到64.%，这也与先天性上斜肌麻痹本身发病率较高有关，由于上斜肌走行距离较长，易受各种因素的影响，因而发病率高[3]，误诊的几率也高。此外，先天性上、下直肌的麻痹的病例也占不少，临床医生也应该引起注意。先天性下斜肌麻痹的病人临床非常少见，在临床上更易误诊，无论眼科医生或外科医生均应注意。
　　2.2 眼性斜颈与肌性斜颈的鉴别诊断：临床上眼性斜颈的误诊率并不高，本院自1994年来共诊治各类垂直斜视病人600余例，经过外院误诊的仅占37例，特别是2000年以后的误诊明显减少，这说明随着医疗技术的提高，医师培训制度的完善，基层外科医师对该病的诊断水平有了很大提高。因临床上最多见的是先天性上斜肌麻痹，故误诊的例数较高，此外，尚有少数上下直肌麻痹的误诊病人，这就要求临床医生务必对眼性斜颈有一个明确的认识。临床上，眼性斜颈与肌性斜颈的鉴别诊断并不难，可通过以下方法鉴别：
　　2.2.1 单眼遮盖实验：这是最常用的鉴别方法。可遮盖一眼，只用另一只眼视物，遮盖半小时后如果原先异常头位改善，甚至消失了，说明是眼性斜颈。见图2。如果无变化，应做进一步诊断是否为先天性肌性斜颈。
　　2.2.2 被动转头实验：双手抱住患儿头部，使之向相反方向倾斜及旋转，转动的时候，无阻力者，可能为眼性斜颈，有阻力者，可能是先天性肌性斜颈。
　　2.2.3 胸锁乳突肌触诊：肌性斜颈患者的胸锁乳突肌强直，挛缩，甚至呈条索状。眼性斜颈胸锁乳突肌正常
　　2.2.4 眼科专科检查：通过眼科专科医生的检查，如同视机、Bielschowsky歪头试验、眼球运动等检查，肌性斜颈一般眼位正常，歪头试验阴性、眼球运动正常而眼性斜颈患者则有眼位的偏斜，歪头试验阳性和眼球运动的部分受限。
　　总之，遇到斜颈患儿，应注意区分是肌性斜颈还是眼性斜颈，若难以鉴别，应到眼科进行专科检查，找到斜颈的真正病因，才能使患儿得到早期正确地治疗。
　　
　　[参考文献]
　　[1]赵堪兴. 斜视矫正术设计的思考[J]. 中华眼科杂志, 2002,38(8):507-509.
　　[2]杨景存.眼外肌学[M]. 郑州：河南科学技术出版社, 1994: 108.
　　[3]张方华.我国弱视与斜视防治10年进展[J].中华眼科杂志, 2000,36(3):208-211.
　　
　　[收稿日期]2008-03-19[修回日期]2008-07-12
　　编辑/张惠娟