Ａ型肉毒毒素治疗咬肌肥大的护理体会|注射用A型肉毒毒素怎么样

　　东方人面型在人种学上多属于短宽面型,下面部相对较宽,但东方人在文化上又认为方形的面容是强悍的表现,特别是女性崇尚卵圆形的面型为美,近年来要求缩小下颌角和下面宽的人越来越多[1]。随着A型肉毒毒素(batulinumtoxim type A,BTX-A)在医学美容领域中的广泛应用，其治疗咬肌肥大也收到了良好的治疗效果[2]，自2005年10月～2008年4月,我们应用BTX-A局部注射治疗咬肌肥大共132例,现将护理体会报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：本组共132例（男3例，女129例），年龄18～45岁，平均33.4岁。均为下颌角区肌肉肥厚，影响面型要求整形治疗。132例均无咬肌疼痛、颞颌关节疼痛等病史及症状，其中5例为单侧咬肌肥大，127例为双侧咬肌肥大。本组共注射259侧。
　　1.2 术前准备：照相并建立病历档案，发放医患联系卡。术前2周停用阿斯匹林、维生素E等活血药物,女性避开月经期,询问是否过敏体质以及既往病史等。观察注射部位皮肤有无感染灶(如皮脂腺囊肿,毛囊炎等),有无面瘫后遗症等。如果下颌角肥大突出明显,单纯治疗咬肌肥大可能对面型改善不明显者,建议手术治疗。
　　1.3 药物配制：采用兰州生物制品研究所生产的衡力治疗用A型肉毒毒素,每支100U,由于其性能不稳定,故应低温保存(-5～20℃)。使用时,每支BTX-A加入生理盐水2ml或2%利多卡因注射液2ml溶解稀释,注入时沿瓶壁缓缓注入,尽量避免发生气泡,稀释后的药液用2支1ml注射器抽吸,接4.5号针头进行注射。在（2～8℃）4h内用完,否则会影响效价。
　　1.4 消毒方法：常规消毒术区皮肤，待干后再行注射。
　　1.5注射方法：患者取坐位或仰卧位,每侧咬肌分多点注射。在耳垂最低点同口角的连线上，距耳垂2cm处定一点，距耳垂3.5cm处定第二点，一般此2点为咬肌最厚处，在此两点中点上方定点3，在下方定点4。在点4左右1.5cm处分别定点5和点6，点4、5、6在一条水平线上，6点组成近似等边三角形点阵。点1和点2分别注射0.3ml，其余各点0.1ml，平均每侧注射量为50U[3]。如果两侧咬肌不对称,注意调整注射剂量，也可酌情调整注射点数。每点注射完毕,拔出针头,用无菌棉签轻压止血。
　　1.6 复诊：常规于治疗后的1周、2周、4周、3个月、6个月、12个月时复诊，观察患者脸型变化情况并拍摄照片，不适随诊。
　　
　　2结果
　　132例患者均无术区感染，其中125例对效果非常满意，1例2周内觉牙龈酸痛，2例5周内咀嚼欠有力，1例晕针（该患者有晕针史，经对症处理后无不良后果），5例出现不对称，经追加调整剂量后效果满意，2例认为面型改变不明显。
　　
　　3护理体会
　　3.1使用BTX-A注射治疗咬肌肥大,患者往往有恐惧心理,注射前护士应配合医师用通俗易懂的语言与患者沟通，说明该方法具有安全、方便、术后不良反应少等优点,解除患者的不安和顾虑，术中可播放舒缓音乐以缓解患者紧张情绪，以取得患者配合。
　　3.2操作前应详细询问病史,正在使用抗凝剂(如阿司匹林)和有出血倾向及高敏体质者,不宜使用该方法,1周以来有饮酒史者也尽量不用。
　　3.3消毒皮肤必须待干后才可以注射,因为乙醇类消毒剂可降低BTX-A活性。
　　3.4严格无菌技术操作,防止感染。每点注射后认真压迫止血,以免发生皮下血肿和瘀斑。如果发生,一般1周后可自行消退，应及时告知患者。
　　3.5注射后4h不要做面部按摩及术后24h不用热水洗脸,并嘱患者近期内进软食，减少咀嚼活动避免药液扩散到非治疗区域。
　　3.6尽可能取卧位，注射中严密观察患者神志、面色等变化，并备用肾上腺素、地塞米松等抢救药品，如有过敏反应及时给予抗过敏处理。注射后应留观2h,并及时擦去定点时留下的印迹。
　　3.7 BTX-A注射后,极少数患者可能感到咀嚼时比以往费力或牙龈酸痛, 此副作用2～8周可自行消退,应及时向患者解释清楚,做好安慰工作。
　　3.8 交代患者，医患联系卡上有主治医师的联系电话号码和科室24h开通的咨询电话号码，如有不适可随时联系医师，以便及时处理并发症。
　　
　　4讨论
　　肉毒素作用于运动神经末梢神经肌肉接头处,阻断神经介质的传递,抑制乙酰胆碱的释放,导致肌肉松弛、麻痹。故我们利用肉毒素的这种作用将其直接注射到特定的肌肉,引起肌肉伸长,不能收缩或萎缩,以改善面部形态。但肉毒素的功能不能长久,随着新的神经肌肉联结的建立,肌肉功能又会重新恢复[4-5]。在注射后1个月左右观察到咬肌萎缩和面型的改变,平均维持时间12个月左右。随着咬合活动的增加,咬肌肥大有复发的可能,可以根据复发情况重复注射。
　　注射BTX-A的并发症分3类：①局部并发症,最常见的是疼痛、红斑、皮疹、水肿、感觉过敏和血肿。这些都可以通过提高注射技巧而减少,如用小针头缓慢的注射、加局部麻醉药、冷敷等。②区域不良反应,包括注射区相邻的肌肉力量减弱或暂时性瘫痪,提高浓度、减小注射剂量、避免毒素扩散范围增大可以减少这类并发症。③系统并发症,注射后乏力、不适、眩晕,原因是毒素过敏引起的。减少并发症最重要的是：①严格选择适应证, 有下列疾病的患者应绝对禁止注射BTX-A：胸腺疾病、神经肌肉系统疾病、脊髓侧索硬化、怀孕及哺乳期的妇女,以及服用奎宁类、氨基糖甙类、钙通道阻滞剂等药物者。②在使用时，操作者必须熟悉注射部位的解剖结构，严格掌握注射剂量及精确部位，治疗时确保将药物注入肌肉内,避免注射过浅或注入腮腺内造成面神经分支麻痹,以减少并发症的发生。③严格无菌操作，防止术区感染。
　　我们通过对本组患者的护理，体会到肌注A型肉毒毒素治疗咬肌肥大操作简便，效果明显，对患者的损伤小。但要很好地将这一技术应用到每一位患者，取得最佳疗效，对患者进行有效的心理护理、细致的术前准备、术中术后的严密观察以及并发症的及时处理都是不可缺少的。
　　
　　[参考文献]
　　[1]刘玉生，柳大烈，杜本军，等. 肌注肉毒毒素A和糖皮质激素治疗咬肌肥大[J].中国美容医学,2006，15（3）：265.
　　[2]刘玉生,钟袁岱.A型肉毒素注射治疗咬肌肥大[J].中国美容医学,2002,11(4)：331-332.
　　[3]邵 宏，彭晓云.颊脂垫吸除联合A型肉毒毒素咬肌多点注射瘦脸术[J]中国美容医学，2004，13（5）：562.
　　[4]王 玲,史颂民,陈群英.肉毒素垂直连续注射法除皱术[J].中国实用美容整形外科杂志,2004,15(3)：147.
　　[5]王殷春,韩义克.肉毒素在医学美容学上的应用[J].中国美容医学,2002,2(2)：89.
　　
　　[收稿日期]2008-06-10[修回日期]2008-06-27
　　编辑/何志斌