[经尿道前列腺电切术后出血的原因及治疗临床研究] 经尿道前列腺电切除术后出血

　　[摘要] 目的 探讨经尿道前列腺电切术后出血的原因，为临床治疗提供帮助。方法 回顾分析2005年8月~ 2010年7月行经尿道前列腺电切术后出血的30例患者出血原因，根据不同的情况选择不同的治疗方案。结果 出血原因包括术前、术中、术后三方面的因素。30例患者经加大冲洗速度、牵引力度及膀胱镜下再次止血等相应处理后止血理想。结论 经尿道前列腺电切术后出血的原因是多方面的，术前、术中、术后及时准确的处理是减少术后出血的关键。
　　[关键词] 前列腺增生； 经尿道前列腺电切； 术后出血
　　[中图分类号] R826.6 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-014-01
　　
　　Clinical study of bleeding after transurethral resection of prostate
　　( Department of Surgery，Wusheng Hospital，Sichuan，638400，China)
　　[Abstract] Objective To explore the cause and treatment of bleeding after transurethral resection of prostate. Method Clinical data of 30 patients who received TURP from August 2005 to July 2010 in our hospital were reviewed retrospectiVe1y．Result Preoperative，intraoperative，and postoperative factors were confirmed contribute to the perioperative bleeding. Management of bleeding include increasing flushing speed，increasing traction power and coagulating the bleeding vessels under cystoscope．All the 30 patients achieved well controle of the bleeding．Conclusion Causes of bleeding after transurethral resection of prostate are of heterogenous and appropriate man-agement have satisefactary outcomes．
　　[Keywords] Benign prostatic hyperplasia； Transurethral resection of prostate； Postoperative bleeding
　　
　　BPH 是中老年男性最常见的泌尿系疾病之一，对于症状严重而药物治疗效果不佳的患者，手术治疗是必须的。目前，经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of Prostate，TURP)因其对患者创伤小，痛苦少，恢复快等优点，已经取代传统的开放手术，成为手术治疗BPH 的主要方法[1]。术后出血是TURP最重要的并发症之一，严重时甚至可危及生命。因此，寻找TURP术后出血的病因及防治措施，对患者术后恢复有着重要意义。我院2005年8月～2010年7月进行的264例TURP手术中，术后出血严重30例，经积极处理后恢复均可。现报告如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 本组30例，年龄57～82岁，平均68岁。病程大多在三年以上，表现为夜尿增多，进行性排尿困难。直肠指诊前列腺Ⅱ度增大22例，Ⅲ度增大8例。B超测定剩余尿60～300 ml，尿动力检测最大尿流率4．8～12．5ml/s，平均8．2 ml/s。IPSS评分20～27分。术前并发高血压10例，糖尿病7例，肾功能不全5例，膀胱结石4例，急性尿潴留留置尿管16例。1.2 治疗方法患者采用连续性硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。采用STORZ F26 尿道电切镜及环状电极，电切功率120 W，电凝功率80 W ，5%GS冲洗。进镜后观察膀胱颈及精阜位置，于6点处开始，切割一条从膀胱颈至精阜的标志沟，深达前列腺外科包膜。以此为标志再向两侧切除增生的前列腺组织，电凝止血。切除完毕后修剪前列腺尖部，彻底电凝止血，Ellik冲洗出切除组织。并发膀胱结石者先用碎石钳碎石。检查无明显出血点后，放置F22三腔气囊尿管，气囊内注水30～4O ml，生理盐水持续膀胱冲洗，根据冲洗液颜色判断冲洗时间。手术5-7天后拔除尿管。术后常规抗感染治疗。
　　2 结果
　　本组手术时间35～90min，平均66．5min。切除前列腺组织30～70g。术后近期出血(7天)12例。近期出血表现为尿管引流液颜色加深变为鲜红色血性液体，伴有暗红色血凝块组织，常堵塞尿管。远期出血多集中在术后7～14天，多为大便或运动后继发出血。30例出血患者中16例经加快冲洗速度，保持引流管通畅，加强止血治疗等处理后出血好转逐渐停止。8例患者经过牵引压迫，抗炎止血治疗后好转。6例经过再次膀胱镜下清除血凝块，电凝止血后出血停止。所有患者均痊愈出院。30例出血中，因各种内科疾病(高血压，糖尿病等)控制不佳而致术后出血6例，术中止血不彻底、切除过深4例，切除组织堵塞尿管1例，残留腺体出血2例，术后咳嗽、便秘致出血7例，过早、过度活动后出血3例，不稳定性膀胱出血4例，术后创面感染、组织结痂脱落出血各3例。
　　3 讨论
　　TURP因为其创伤小，术后恢复块，住院时间短，且比传统开放手术有更广泛的适应证，成为治疗BPH 的金标准。出血是TURP术后常见的并发症之一[2]。我们分析其原因，并提出一些预防措施及处理方法。
　　3．1 出血原因 以手术为界限分为术前因素、术中因素与术后因素。术前因素：老年男性患者术前常伴有许多内科疾病，例如高血压、糖尿病、肝炎等原因导致的肝功能不良、慢性肾功能衰竭、血小板减少等，这些内科疾病往往容易导致术后的出血。因此，术前详细的询问病史必不可少，手术前应用有效的药物控制使各项指标达到可以耐受手术的标准。部分患有心脑血管疾病的患者往往服用一些抗凝剂如华法林、阿司匹林等，术前至少应停用此类药物1周。对于有泌尿系感染的患者，特别是尿潴留长期留置尿管的患者，术前应加强抗感染的治疗。刘孝东等 报道术前口服非那雄胺可抑制前列腺内血管生成，有效减少TURP术后前列腺出血[3]。另外，叶敏等报道较大的前列腺因其包膜弹性及血管顺应性差，术后出血的概率增加，故术前对前列腺较大的应引起足够重视[4]。术中因素：①术中止血不够彻底，尤其是小动脉，或组织切除过深，穿透前列腺外科包膜，切开静脉窦，或切除面不平，出血点被组织覆盖，不易止血及不易发现出血点，都可能造成术后的出血，这些往往与手术者的经验不足，操作不熟练有关。②术中切除组织冲洗不完全，残留在膀胱内，反复堵塞三腔尿管，使膀胱及前列腺过度充盈，导致已经止血的血管又重新开放出血。③腺体残留，残留的腺体容易造成尿流不畅、膀胱颈痉挛，促使前列腺腺窝出血引起术后血尿。另外，TURP后前列腺微血管的再生能力非常强，残留腺体的微血管在解剖结构上发生了很大程度的变异和增生。术后因素：①术后便秘，咳嗽等用力不当，引起腹压增加，静脉内压力增高，致使已经凝血或已压迫止血过的小静脉重新开放出血。因此术后应尽量减少各种引起腹压升高的因素。② 牵引气囊破裂，尿管滑出，导致出血。③术后活动过早，或者活动过度，及骑跨等动作，均可引起前列腺手术创面牵拉，挤压而致出血。④BPH 患者常常伴有不稳定性膀胱，术后麻醉消失、疼痛、尿管刺激等均可引起膀胱剧烈收缩牵拉前列腺血管致出血。因此，对BPH 的患者，术前应常规行尿动力检查有无不稳定性膀胱。若有则术前术后应行相应处理。⑤ 术中烧焦组织结痂脱落，引起的继发出血。⑥创面感染导致出血。
　　3.2 处理方法 对出血不大的患者早期可加快膀胱冲洗速度，保持尿管通畅，适当调整气囊中注水量及加大牵引压迫止血的力度，加强止血药物治疗。伴有内科疾病的患者，在积极止血的同时应注重对内科疾病的治疗。有不稳定性膀胱者，术后可硬脊膜外腔注射小剂量吗啡，或者采用度冷丁肌注，抑制膀胱痉挛，效果良好。对于反复发作膀胱痉挛者，口服消旋山莨菪碱和吲哚美辛，可明显解除膀胱痉挛。尿管脱落或气囊破裂的及时更换尿管，适当牵引。对便秘患者，鼓励患者多饮开水，多进粗纤维、易消化食物，可口服蜂蜜或便乃通促进排便，并因避免剧烈活动及各种骑跨动作。对出血量大不易止血的患者，可再次在电切镜下清除膀胱内血凝块，检查有无活动性出血点，电凝彻底止血。还可以根据实际情况切除未切净的残余前列腺组织。TURP术后出血，经过积极有效的治疗处理，一般不需行开放手术止血。
　　参考文献
　　[1] Bowden A，Foley S J．Haematuria：a late complicationof TURP[J].Prostate Cancer and Prostatic Diseases，2001，4：178― 179.
　　[2] 吴伟江，王行环，王怀鹏，等.经尿道等离子体双极电切与经尿道普通电对前列腺增生症的疗效比较[J].中华医学杂志，2005，47：3365―3367．
　　[3] 刘孝东，杨宇如，卢一平，等.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究[J].中华泌尿外科杂志，2003，24：694― 696．
　　[4] 叶敏，陈建华，孔良，等．经尿道前列腺电切术的并发症及防治[J]．中华泌尿外科杂志，1997，16(6) ：362― 364．