双层面两阶梯递进式接力提升面中部除皱术|除皱术

　　[摘要]目的：探讨颞部双层面分离、固定除皱术递进式接力于中面部，双层面分离后提升固定，两阶梯复合术式在面中部年轻化中的应用疗效。方法：应用颞部皮下和颞中筋膜下双层面分离颞部除皱术接力于下睑皮下和眼轮匝肌下，直到眶下部骨膜浅层的双层面分离，眶肌筋膜韧带（王韧带）松解、切断、提升，并将王韧带固定于眶外侧骨膜或外眦韧带上，解决中老年人面中部皮肤和眼轮匝肌松弛、皱纹、眶隔脂肪突出等老化问题。9例患者因泪槽畸形而同时行眶隔脂肪弓状缘释放。结果：本组69例患者均施行了双层面两阶梯递进式接力提升面中部除皱术。术后随访3～18个月，均取得满意效果。结论：双层面两阶梯递进式接力提升除皱术治疗面中部老化疗效可靠。
　　[关键词]除皱术；面中部；年轻化
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）08-1122-03
　　
　　Double-dissection and two-terrace rhytidectomy in midface lifting
　　GAO Jun-ming,LIU Zhong-ce,ZHOU Peng-qi,LENG Kui-fang,HUANG Wei
　　(Department of Plastic and Cosmetic Surgery, Hangzhou Huashan Medical Aesthetic Hospital,Hangzhou 310016, Zhejiang,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effects of the composite surgery of the fixed progressively temporal rhytidectomy of double-dissection and the relayed midface lifting of double-dissection on midface rejuvenation.MethodsBy applying rhytidectomy ofdouble-dissection both temporally subcutaneous and under temporal middle aponeurosis separation, being relayed midface lifting ofdouble-dissection both subcutaneous and under the orbicularis oculi muscle separation to the inferior border of the orbit , and further dissecting on the superficial surface of orbital periosteum in the lower eyelids. Then orbital muscle fascia and ligament (Wang"s ligament) is released, cut off , lifted, and slung on the orbital periosteum or external palpebral ligament, thus to resolve the aging problem in midfacial tissue and orbital muscle fascia and ligament (Wang"s ligament) relaxation, wrinkles, the orbital fat prominent, to achieve facial rejuvenation. "Tear trough deformity"of 9 patients were performed simultaneously arcus marginalis release.Results69 patients in the group were performed on the double-dissection and two-terrace rhytidectomy. By following-up for 3-18 months,found all of them having achieved satisfactory results.ConclusionDouble-dissection and two-terrace midfacial rhytidectomy is a kind of reliable and effective way in the treatment of the facial aging.
　　Key words: rhytidectomy midface rejuvenation
　　
　　随着年龄的增长，人体颊部逐渐失去了面中部筋膜韧带系统的支撑，导致面中部皮下脂肪组织向下移位，使下颊部脂肪相对增多，而上颊部的脂肪相对减少，加重了面部的衰老[1],出现下睑皮肤和眼轮匝肌松弛、眶隔脂肪突出，甚至出现泪槽畸形和鱼尾纹。我院于2006年5月～2008年1月对69例患者施行了颞部双层面分离、固定除皱术递进式接力于中面部双层面分离、固定提升术的两阶梯复合术式治疗面中部老化，取得了满意疗效。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组收集了我院2006年5月～2008年1月面中部老化的患者共69例，其中男3例，女66例，年龄42～56岁。均施行了双层面两阶梯递进式接力提升面中部除皱术。其中9例因泪槽畸形而行眶隔脂肪弓状缘释放。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1 术前画线标志
　　2.1.1 在下睑睫毛下方1～1.5mm作平行于睑缘的皮肤切口标志线。内侧为泪小点下2mm；外侧于外眦处随自然笑纹向外下方向延伸，延长线长1.5cm，且位于上、下睑之间沟下方1～1.5mm。
　　2.1.2 于颞部发际内2～3cm后设计左右各一个平行四边形切口，上下方向边长6.5～7.5cm，前后方向边长是由前下向后上的斜线，与耳前发际线的走向一致。根据皮肤松弛程度决定去皮宽度，一般为1.2～2.0cm。
　　2.2 麻醉：以0.5％利多卡因＋1:200 000肾上腺素混合液行下睑和颞部切口处浸润麻醉。以0.25%利多卡因＋1∶200000肾上腺素混合液行颞部术区皮下浸润麻醉。
　　2.3 手术（如图1～5）
　　2.3.1 中面部双层面分离提升悬吊术：术前患者取站立位，术者用自己的左、右手拇指分别上推患者的右、左侧下睑皮肤，了解患者去除下睑皮肤的宽度。同时观察其眼周围组织器官的情况，做到整体设计。如近视眼或甲亢有眼球突出者，或颧骨较低、皮肤弹性差的患者，去皮量适当保守，不要多去皮。反之颧骨高突、眼球低凹、皮肤弹性好的，可适当多去皮。
　　沿设计线切开下睑皮肤，于皮肤与眼轮匝肌间向下锐性分离达眶缘，其外下侧方向尽可能多分离，以便与颞部皮下分离腔隙做好打通的准备。电凝止血后，于下睑缘下方4mm处，平行于皮肤切口切开眼轮匝肌，于皮肤鱼尾纹处，仅于皮肤切口下方1mm处斜形切断眼轮匝肌，眼轮匝肌与眶隔之间分离达眶缘。于眼轮匝肌深面外1/3处松解、分离、切断眶肌筋膜韧带（王韧带，以后称王韧带）[2]。打开眶隔膜，将疝出的内、中、外自然疝出的眶隔脂肪去除，电凝烧灼断端止血，6-0可吸收线缝合收紧眶隔，以加强眶前壁。在眶下缘于骨膜表面向下分离切断下睑支持韧带（Lower lid retaining ligament）达眶下缘下方2～4cm，注意不要损伤眶下神经血管。9例有泪槽畸形（tear trough deformity）患者由外向内沿眶下缘剪开眶隔，释放眶隔脂肪，平铺于眶下缘下方5mm的眶骨骨膜表面，并且用6-0可吸收线将眶隔脂肪缝合固定于眶骨骨膜表面，即弓状缘释放，不去除眶隔脂肪[3]。用3-0丝线将已切断的王韧带及眼轮匝肌向外上方提紧，并悬吊固定于外眦韧带或眶外侧的骨膜上，暂不去除眼轮匝肌及下睑皮肤。
　　2.3.2 颞部双层面分离除皱固定术：按毛发生长方向切除颞部设计的平行四边形头皮。皮下分离内侧至上、下睑皮肤的外侧1/4处，其中，颞部皮下分离要达下睑皮下腔隙与中面部提升时的下睑皮下分离的腔隙贯通；向下分离至颧弓下方；向上分离至额颞部的分界线处。在颞部作皮下分离时，应正确掌握分离平面。过深有可能损伤面神经分支出现额瘫，过浅则可能损伤真皮下血管网或毛囊，造成皮肤坏死或颞部脱发，同时这里有一支颞浅血管分枝避免损伤。纵形切开颞浅筋膜和颞中筋膜，钝性分离，内侧达眶缘，见到“哨兵”静脉后要停止分离[4]。下达颧弓下方，上至额颞部交界处。将松弛的颞浅筋膜和颞中筋膜瓣的前后唇重叠褥式缝合，拉紧面中部的SMAS筋膜，然后缝合颞部头皮切口。此时完成了远端双层面固定提升及近端（下睑部）深层的悬吊。这时，在仰视状态下去除松弛的眼轮匝肌及下睑皮肤，最后缝合下睑部皮肤切口。
　　
　　3结果
　　
　　本组69例患者均施行颞部双层面提升固定递进式接力中面部双层面提升固定两阶梯复合手术。对有明显泪槽畸形的9例患者采用了弓状缘眶隔脂肪释放。术后随访3～18个月，手术效果良好。有12例患者术后发生眶周瘀斑，给予止血药治疗，10～14天逐渐消退。5例发生球结膜水肿伴瘀血，予以氯霉素眼药水+地塞米松液滴眼后缓解。2例颞部切口处出现3cm×0.5cm和4cm×0.6cm脱发，与剥离过浅，损伤毛囊有关。经3个月后二期切除脱发区域而改善。1例出现左面部大片瘀血斑，与患者术前应用维生素E有关，经热敷，3周后吸收消退，典型病例治疗情况见图6、7。
　　
　　4讨论
　　
　　皮肤老化与遗传、年龄及紫外线照射有关。主要表现为皮肤变薄、弹性降低、皮下组织减少及皮肤和深层软组织结构的松弛下垂。中老年人由于下睑皮肤及眶隔的松弛、眶隔脂肪的疝出形成睑袋，是中面部老化的标志之一[5]。为此，诸如去睑袋、颞部除皱术应运而生。然而单一术式、单一层面手术又不足以解决面中部老化的全部问题。因为面中部组织结构复杂、层次深，因而引起面部老化征象的组织结构也复杂[6]。王志军[7]认为松垂对面部老化的影响大于皱纹的影响，而分离范围越大，被提紧的组织越多，提紧的效果也就越好。所以，只行颞部皮下分离，而没有拉紧SMAS筋膜的颞部除皱术的远期疗效不好；只行颞中筋膜下分离，未行皮下剥离，则不利于皮肤拉紧[8]。当然颞部皮下剥离和下睑皮下剥离腔隙贯通，更有利于皮肤的拉紧。即使行颞部皮下和颞中筋膜下双层面分离颞部除皱术，由于考虑到颞部除皱切口隐蔽和皮肤的血液供应，术中剥离难以达到前颊区[9]。而且颞脂肪垫下移是导致面中部鼻唇沟加深的主要原因[10-11]，这也就同时为眼轮匝肌和眶隔脂肪下垂、疝出让出了空间，它们的移位又促进了颧脂肪垫的下垂，彼此互为因果，形成衰老的面中部外貌[9]。为此，若不同时行中面部提升，也就不能解决面中部老化的问题。王炜等[2，12]采用王韧带松解和提紧手术，起到了提紧眶筋膜、眼轮匝肌、下睑皮肤及眶区部分软组织的作用，在去除眶隔脂肪的同时加强了眶隔前壁，使邻近松垂的颧眶部组织上提，改善了颧眶部组织的松垂[13]，鼻唇沟变浅。但是王韧带上提悬吊后，在外眦联合部出现局部软组织堆积，眶外侧外眦处凹陷变小，影响眶周的美学形态，而颞部除皱又解决了外眦联合部组织堆积的问题。Hamra[3]的弓状缘释放解决了泪槽畸形的问题。
　　
　　
　　基于上述原因，我们采用了下睑部皮下分离与颞部皮下分离腔隙贯通，同时眼轮匝肌下及眶缘下骨膜表面分离，王韧带松解后固定于眶外侧骨膜或外眦韧带上，构成了第一级的提升固定。既提升了颧眶部组织，使下垂的组织复位，保障了松弛的下睑皮肤和眼轮匝肌的有效去除，又不至于引起下睑退缩或外翻。然后通过颞部双层面的除皱提升，使已经上提的颧眶部组织进一步上提固定，构成了第二级提升。同时也解决了因中面部提升后外眦联合部组织的堆积，达到面中部年轻化。而且眼轮匝肌下分离、符合正常解剖层次[14]，颞中筋膜下分离和下睑皮下分离以及颞部头皮下分离也很容易。为此，我们认为本方法对面部年轻化是一种损伤小、效果好的术式。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2008-03-12[修回日期]2008-07-08
　　编辑/张惠娟