疏松结缔组织红蓝手绘 上皮下结缔组织移植术重建附着牙龈的临床研究

　　[摘要]目的：探讨及评估应用上皮下结缔组织移植术重建牙龈周围附着软组织结构的临床效果。方法：从2008年1月～2009年7月在乌鲁木齐市口腔医院牙周科及种植中心接受附着牙龈缺失、MilleⅠ、Ⅱ退缩、牙龈笑线不佳、牙龈乳头退缩导致的黑三角的患者25例,接受了上皮下结缔组织移植术游离移植(共11颗种植体区域)，其中男性7 例,女性18例,年龄22～54 岁，平均38岁。临床追踪上皮下结缔组织移植术愈合情况。医患进行美学评价。结果：25例患者中除3例在术后再次进行冠向复位技术,其余20 例均获得满意疗效，医患评价美学效果良好。15例在移植术后1 年牙龈周围均增加3mm宽的附着牙龈。术后1年时移植的上皮下结缔组织收缩率为25%。结论：上皮下结缔组织瓣移植可有效地重建周围附着软组织美学外形和功能重建,移植后疗效满意，
　　[关键词]牙龈；上皮下结缔组织；移植；美学
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）04-0572-03
　　
　　Clinical study on using autogenous connective tissue grafts in the reconstruction of gingiva around dental
　　LIANG Zhao-zhong1,BAO Xu-ying1,WANG Xin-ping2,GUAN Li-ping1,WU Jun2
　　(Department of Periodontal,Stomatological Hospital of Urumchi,Urumchi 830002,Xinjiang,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the application of acellular dermalmatrix in gingival reconstruction around dental.MethodsFrom January 2008 to July 2009,25 patients with inadequate keratinized gingival underwent treatment and acellular dermal matrix were also applied in the area.Among them 7 were men and 18 were women. The age ranged from 22 to 54 years old (means 38).11 implantations placed and restored.Clinical examination was conducted. follow-up the healing conditions of the clinical.Aesthetic evaluation.Results20 cases acquires satisfaction effects.3 cases undertake corona -replacement technical repeat gain.after1year,15 cases got the attachment gingival about 3mm. Conclusion Acellular dermalmatrix in gingival reconstruction has significant clinical benefit for aesthetics and treatment outcomes outline of the soft tissues.And acquire satisfaction effects on post-graft
　　Key words:gingival;subcutaneous connective tissue;transplantation;aesthetics
　　
　　随着社会的不断发展，人民生活水平的不断提高，对牙周美学的要求也逐渐提高。牙龈退缩、牙槽嵴形态不佳、牙龈笑线不佳、牙龈乳头退缩导致的黑三角、种植前期的软硬组织处理严重影响人们的生活和交流，随着口腔修复美学的飞速发展，和谐的红白美已成为口腔医学新的热点。工艺式的修复体在牙周外形不美、牙周条件欠缺的口腔内将失去它的美学状态，甚至成为口腔内的“不良修复体”，增加患者的心理负担。上皮下结缔组织瓣移植术利用自体组织，成活率高，无排斥及伦理问题，能更好的恢复口腔软组织的美学外形及其功能，恢复人们对口腔美学的需求，使功能和美学重建。越来越多的研究证实牙体及种植体周围至少存在2mm的附着软组织,才能有效的预防周围组织炎的发生,保证修复的长期效果[1-3]。上皮下结缔组织瓣移植是最常用于矫正附着牙龈缺损及缺失,重建牙体周围软组织正常解剖结构的方法。
　　1材料和方法
　　1.1 临床资料：2008年1月～2009年7月在乌鲁木齐市口腔医院牙周科及种植中心接受种植治疗的患者25例（男7例，女18例），年龄22～54 岁，平均38岁。按miller（1995）分类，MillerⅠⅡ附着龈不足或退缩13例，缺牙区角化龈不足6例，外置法植骨术后缺牙区局部软组织形态结构异常6 例，均采用上皮下结缔组织瓣移植术，术前征得患者同意，彩幻留影，并进行美学评价。
　　1.2美学评价指标：全口菌斑指数(Plaque Index,PI) ；牙龈退缩(gingival recession,GR)；釉牙骨质界(cemento-enamel junction,CEJ)；牙龈退缩宽度(Recession Width,RW)，至龈缘最低点的距离；探诊深度(probing depth,PD)：牙周袋底至根尖向龈缘最低点；附着水平(clinical attachment level,CAL)：牙周袋底至CEJ；角化龈宽度(Keratinized width,KT)：龈缘根尖向最低点至膜龈联合距离（mucogingival junction,MGJ）。
　　1.2数据处理：应用非参数法进行所有的假设检验：%RC计算[GR（起始值）-GR（6个月、1年）/GR（起始值）]×100。术前、术后GR、PD、CAL、KT差值：U检验 %RC计算统计学意义；主观性评价：色优（3）、好（2）、中（1）、差（0）；外形：扇贝状 存在（2）、不存在（0）；贴合性：紧密（1）、疏松(0)；融合性评价：移植瓣与受植区组织瓣汇合处可分瓣的粘膜百分数； 一个面（-1）、三个面（-3）、无瘢痕（1）；美观性（医生评价）：色一致、整齐满意度、根面覆盖程度
　　1.4受植床准备方法：常规牙周手术准备，局部浸润麻醉下,平齐釉牙骨质界（CEJ）水平切口，锐分离受植床骨膜上组织以形成一个不移动的骨膜受植床,半厚瓣预备，根向牙龈半厚预备至唇颊沟，使瓣可以自由复位至原龈沟位于CEJ以上，如有植骨，可制备植骨区全厚瓣。
　　1.5供区准备：可在第一前磨牙至第二磨牙腭侧牙龈区，牙龈厚度应大于3mm，如没有制备全厚瓣移植。比照受植区大小，三明治法取瓣，带有1mm角化上皮组织，瓣厚度不小于1.5mm，供区仅留骨膜及骨膜上一薄层角化龈,原位缝合，可加入明胶海绵或碘仿纱布，水平褥式加悬吊缝合。取下组织生理盐水浸泡待用。
　　1.6受植区根面处理：受植区根面平整，刮治使之为凹形，37%氢氟酸或派力奥凝胶处理，生理盐水反复冲洗，浸盖，等待植入。
　　1.7固定上皮下结缔组织瓣：将取下的大小适当的上皮下结缔组织瓣移植至受区，复位至CEJ水平或稍上，应用角化上皮条间断缝合至腭侧牙龈，松紧适度，轻轻按压使之完全吻合，复位牙龈瓣，用位于距粘膜瓣边界外3mm处的水平褥式悬吊缝合方法来压迫固定牙龈瓣,保证能够贴合于移植的上皮下结缔组织瓣,以保证营养及再血管化。当缝合固定完成后,湿纱布轻压整个牙龈瓣,排出瘀血,以利于毛细血管长入。本研究全部采用6-0强生可吸收缝合线缝合固定，15 日后拆线，可喷涂碱性生长因子于表面。
　　1.8观察方法：大量研究证明软组织移植后至少观察6个月以上才能证明其稳定,故本研究于手术6、12个月测量角化龈及牙龈退缩的宽度,再次应用美学评价表进行美学评价。于术后1周、1个月、3个月时观察ADM成活与否,有无感染坏死脱落。
　　1.9术后护理：如果术后有明显出血则应用湿纱布压迫移植区。嘱患者每天用0.12%氯己啶含漱液含漱3～5次,4周，加用1%氯己啶凝胶棉拭子或创面用碱性生长因子到切口愈合能承受轻微刷牙为止。进软食或半流质15日,软毛牙刷刷牙1个月，每周维护1次，术后常规给予口服抗生素1周。
　　2结果
　　25例患者均顺利成活。3例个别牙龈未到达预定位置，但角化龈宽度及厚度均明显增加，进行冠向复位瓣技术，达到预期疗效。移植术后牙体周围均形成了至少2mm宽的附着软组织。缺牙区则形成5～10mm宽角化龈，唇颊沟再现。术前、术后3个月及6个月GR、RW、KT互相比较，P＜0.05,术后1年与6个月无明显差异；PD在整个观察期无明显差异；术前根据形成的附着龈边缘再次测量其宽度并与术中测量宽度进行比较,收缩率%RC为25%。患者主观评价中以上为97%，外形扇贝状存在95%,100%紧密贴合，无瘢痕，医师主观性评价100%，牙龈美学得到极大的恢复。
　　
　　3讨论
　　3.1适应证的选择：本研究的适应证仅限于MilleⅠ、Ⅱ退缩牙龈退缩、缺牙区角化龈不足、牙龈笑线不佳、牙龈乳头退缩导致的黑三角、种植前期种植体周围附着软组织宽度小于2mm。牙槽突重度骨吸收后需植骨附着龈不足和长期缺牙后造成的附着龈大范围缺失，则应选择角化龈移植或脱细胞真皮基质移植。选择移植的时机原则牙周基础治疗处于稳定状态后，口腔卫生良好，如有正畸在正畸前、但无明显牙槽骨缺失，易形成规则的受植床,固定容易,手术时间短,成活率高。
　　3.2外科技术要点：首先准备受植床时,水平切口位于CEJ水平，半厚瓣预备，完全游离，瓣可自由复位,去除牙龈乳头上皮。应用脱细胞真皮基质ADM时一般将其放置于游离瓣下端，且受植床预备的宽度是需要重建附着软组织宽度的2倍以上,此时形成的粘膜瓣缝合固定于受植床的根方。其次,受植床必须规则且应充分止血,防止在移植物与受植床之间形成血肿,影响愈合。一个不规则的受植床不利于营养的供应及毛细血管的形成,因为最初移植物的营养来源于受植床与移植物之间形成的纤维蛋白,之后毛细血管开始长入、再血管化[3，5]。
　　再次，移植物与受植床的大小形态一致与固定稳定是上皮下结缔组织瓣成活的关键因素。大小形态适合于受植床有利于立即从受植床得到营养。移植的瓣必须要稳定的固定于移植床上，任何微小的移动均会影响其血管化，最终导致其坏死脱落[ 4-6]。
　　最后，牙体根面的彻底平整，去除玷污层，形成有利的外形，根面酸处理，各种生物因子的联合应用也是必要和将来研究的目标。
　　3.3粘膜瓣的收缩及并发症处理：本研究结果提示,移植的上皮下结缔组织瓣一年后并无明显的收缩，18个月收缩率为25%，较厚的角化龈并无收缩，而联合应用或单独应用ADM在1 年后复查时均有不同程度的收缩, 其范围30%～50%不等。应用ADM较多处收缩越明显，形成的角化牙龈亦较薄弱[7-8]。对于MilleⅠ、Ⅱ退缩牙龈退缩、种植体周围附着软组织缺失重建、缺牙区角化龈缺失的病例,首选自体硬腭粘膜游离移植或上皮下结缔组织瓣移植[3，5],但由于硬腭粘膜组织量有限,对于较大粘膜缺损患者,可采用自体硬腭粘膜与ADM共同移植进行重建，避免了过多制取组织，增大术区创面，二期愈合所引起的急性炎症反应给患者带来的痛苦。
　　3.4美学评估：上皮下结缔组织瓣移植作为自体组织,真正被机体所接受，周围的上皮细胞、成纤维细胞和血管长入,而不是最终被替代[7，9]。形成的色、形，质均比较理想，成活率高，获得的新组织稳定，对于MilleⅠ、Ⅱ退缩牙龈退缩、种植体周围附着软组织缺失重建、缺牙区角化龈缺失的病例有很好的疗效，提高了患者美的要求，对后期的正畸、修复美学有极大的促进和辅助作用。
　　上皮下结缔组织瓣移植虽然有二区手术、手术技巧要求较高，但效果好，美学效应好，值得推广。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Castellani R,Wolffe GN. Renggli.N. H H. Pocket elimination surgery with simultaneous connective tissue graft A case report with 3-year follow-up[J].J Clin Periodontol,2001,28:365-371.
　　[2]Mardas N. Kostopoulos L.,Stavropoulos A.,et al. Osteogenesis by guided tissue regeneration and demineralized bone matrix[J].J Clin Periodontol,2003,30:176-183.
　　[3]Goldstein M,Boyan B. D,Cochran D. L,et al. Human histology of new attachment after root coverage using subepithelial connective tissue graft [J].J Clin Periodontol,2001,28:657-662.
　　[4]Tatsuya Akizuki,Shigeru Oda,Motohiro Komaki,et al.Application of periodontal ligament cell sheet for periodontal regeneration: A pilot study in beagle dogs[J].J Periodont Res,2005,40:245-251.
　　[5]M.Del Pizzo,G.Zucchelli,F.Modica.Debernardi，Coronally advanced flap with or without enamel matrix derivative for root coverage:a 2-year study[J].J Clin Periodontol,2005,32:1182-1167.
　　[6]Massimo Del Pizzo,Fabio Modica,Nicola Bethaz,et al.he connective tissue graft:a comparative clinical evaluation of wound healing at the palatal donor site[J].J Clin Periodontol,2002,29:848-854.
　　[7]Ophof R,van Rheden RE,von den H J,et al.Oral kerati2 nocytes cultured on dermal matrices form a mucosalike tissue[J].Biomaterials,2002,23(17):3741-3478.
　　[8]左金华，杨佑成，李武修，等.脱细胞异体真皮基质生物学特性的实验研究[J].临床口腔医学杂志，2004,20(5)：276-278.
　　[9]林 野，邱立新，胡秀莲，等.硬腭游离粘膜移植在种植体周软组织结构重建中的应用研究[J].北京大学学报(医学版)， 2007，39(2)：21-29.
　　
　　[收稿日期]2011-01-17[修回日期]2011-03-25
　　编辑/何志斌