【正颌外科技术治疗颌面部陈旧性骨折】做正颌手术多少钱

　　[摘要]目的:探讨正颌外科技术在颌面部陈旧性骨折治疗中的运用。方法:对2007年1月～2010年4月12例颌面部陈旧性骨折住院患者按正颌外科常规,术前拍摄头颅定位正侧位片、取模、行头影测量及模型外科等并制作咬合板,观察术前、术后患者面部畸形及功能障碍的变化。结果:12例患者创口均I期愈合,患者的面部外形、咬合及咀嚼功能均得到显著的恢复和改善。结论:应用正颌外科技术是矫治颌面部陈旧性骨折所致颜面畸形和咬合功能障碍的有效方法。
　　[关键词]颌骨骨折;陈旧性骨折;正颌外科;坚固内固定
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)08-1140-03
　　
　　Application orthognathic technique in treating long- standing jaw fractures
　　WANG Wen-feng,ZHENG Dong-xin,ZHOU Jian-hong
　　(Department of Oral and Maxillofacial Surgery, The 180th Hospital of PLA, Quanzhou 362000,Fujian,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate the application of orthognathic surgery in long-standing jaw fractures.MethodsWe collected 12 cases of long- standing jaw fractures from January 2007 to April 2010.According to the regular rules of orthognathic surgery,the 12 patients were taken cephalometric analysis and impression.Model surgery and splint were performed and evaluated before operation. To observe the variation of dentomaxillofacial deformity and dysfunction.ResultsAll of the wound were primary healed. Thedentomaxillofacial deformity,malocclusion and manducation disfunction were restored. ConclusionOrthognathic surgery is available treatment for the patients with dentomaxillofacial deformities and malocclusion after trauma.
　　Key words:long-standing jaw fractures;orthognathicsurgery;rigid internal fixation
　　
　　近些年来交通事故伤、暴力伤害、建筑工地和矿山意外事故所造成的损伤发生率明显上升,无论是颌面部还是全身的伤情均较从前明显加重,常发生颌面部骨折并伴有颅脑或全身其它部位的损伤。患者到口腔颌面外科就诊的目的由开放性外伤诊治到恢复面部功能外形紊乱,其中颌面部骨折治疗占其中比例最高。Raven[1]认为合并颅脑损伤的颌面部骨折能得到早期的治疗是十分必要的。不过,由于颅面部复合性损伤常使颌面外科医师在急诊处理颌面部损伤时需格外谨慎,避免出现脑积液外漏以及更加严重后遗症等。因而,颌面部陈旧性骨折的发生也难以避免。本文就我科采用正颌外科技术对12例颌面部陈旧性骨折患者进行了治疗。效果良好,现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料:2007年1月～2010年4月我院口腔颌面外科收治的颌面部陈旧性骨折患者12例(男11例,女1例),年龄18～55岁。受伤至就诊时间为1个月～4年。致伤原因:交通事故致伤8例,意外跌坠伤3例,爆炸伤1例。8例由于受伤时伴颅脑或全身脏器伤延误治疗,4例由于治疗不当造成错牙合畸形。全部患者均有不同程度的牙颌面畸形,其中反牙合(前后牙)2例,开牙合(前后牙)6例,其它错牙合4例;骨折位置:上颌骨6例,下颌骨1例,上下颌骨5例。
　　1.2 方法:术前准备和治疗设计按正颌外科常规,术前摄颌骨曲面断层片、开闭口位、头颅定位片、三维立体重建,显示颌面部各部位的骨折情况。取研究模,根据患者伤前照片及必要的头影测量分析,了解畸形的主要部位及程度,行模型外科,确定手术切开位置、骨段移动方向、是否需植骨等,制作能准确地定位术中、术后咬合关系的咬合导板。
　　手术方法:全部患者均采用经鼻腔气管插管静脉复合全麻,麻醉后给予上下颌颌间牵引钉植入,暴露陈旧性骨折部位,将错位愈合的骨折段截开或按要求进行截骨,将骨段按设计要求移动,以恢复患者伤前的咬合关系。对上颌骨陈旧性骨折,则行LeFortI型或II型截骨术,将上颌骨截开并充分游离松动后,依照下颌牙列恢复咬合关系,或依照术前模型外科的设计将上颌骨分块截骨,如存在下颌骨骨折,在原骨折线处将下颌骨节段性切开,骨折的复位及咬合关系的恢复以咬合导板完全就位为标准,导板就位后予颌间结扎,用小型或微形钛板行骨间的坚强内固定。术后依患者咬合恢复情况, 一般2～4天后行颌间牵引,术后2周拆除牙合板,颌间牵引依据情况再进行1～2周。对多发性骨折,可选用头皮冠状切口、眶周小切口、前庭切口等,同时进行其他骨折的复位治疗。
　　
　　2 结果
　　12例患者中1例患者失去联系,余均获随访,随访时间1个月～3年,7例患者面部外形、咬合及咀嚼功能均得到显著的恢复和改善。其中3例个别牙调整后恢复正常关系,1例轻度错牙合需行正畸治疗。
　　
　　3 讨论
　　颌面部骨折的基本治疗原则是恢复患者伤前的面部形态和功能。对于颌面部复杂骨折,早期复位和坚强内固定可以取得较好的治疗效果。一般情况下,伤后4周内进行骨折复位即可达到临床愈合,如未能在伤后4周前进行确定性治疗,往往形成纤维性或骨性错位愈合,造成面部畸形、咬合错乱和张口受限,称之为陈旧性骨折,而在此之前的骨折称为新鲜骨折。颌骨陈旧性骨折错位愈合原因分析:①因全身伤情而延误治疗:颅脑损伤、四肢损伤、胸部损伤、腹部损伤;②早期专科处理不正确;③颌面部损伤后未作任何治疗。陈旧性骨折的患者多以面部畸形、咬合关系紊乱入院。本文病例中有7例患者颌面部骨折后除清创缝合外未作任何治疗,其中最长达4个月。未得到正确治疗的颌骨骨折,不仅会造成咬合紊乱、张口受限、复视等功能性障碍,还常伴有颌面部严重的继发性畸形,如面中部凹陷畸形、长面畸形、鼻根部塌陷、外伤性眦距增宽、及颧部凹陷等[2]。陈旧性骨折其所致的颜面部畸形及咬合关系紊乱一直是治疗中的难题,尤其对多发性、粉碎性骨折的错位愈合,加上牙列缺损或可能存在的骨缺损等不稳定性因素,传统的保守治疗及简单的切开复位固定术常难以达到既恢复咬合关系又改善面貌的目的,还有较大的盲目性。正颌外科技术是使用正颌手术器械进行骨切开复位,具有截骨精确、快速、操作简便、创伤小等优点,最大限度地减少了口外切口的可能,患者更易接受[3]。
　　与先天性面部发育畸形相比,外伤性陈旧性骨折各不相同,术前需采用详细的影像学检查,分析骨折部位、畸形程度,进行X线头影测量、曲面断层片、开闭口位、必要时行三维CT检查。模型研究和模型外科是正颌外科的一项重要而不可缺少的术前准备工作,对于颌面部陈旧性骨折患者,如存在错牙合,畸形,模型外科是必须的。牙的位置、牙弓形态、上下颌牙弓间的关系等是非常有价值的资料,都可以通过模型外科获得,术前应采用模型外科的方法确定手术方式,了解是否需要作分块截骨和植骨,判断术前、术后是否需要作正畸治疗,所以对非严重开口受限的患者,术前均应制作定位牙合板。
　　无论是来源于上颌Le Fort I、Le Fort II 还是Le Fort III的陈旧性骨折,一般采用Le Fort I截骨术以纠正偏斜的上颌牙合平面、恢复咬合关系、调整面高比率[4]。当患者面中部凹陷明显时,可用Le Fort II截骨术以前徙上颌骨块纠正面中部凹陷畸形。如患者有颧部凹陷或复视可同期在塌陷的颧骨表面或眶下壁上植骨改善面部不对称畸形,纠正复视,植骨多选用异体脱钙骨或自体颅骨。对于鼻根部塌陷也可同期植骨作鼻修整术。下颌骨陈旧性骨折一般截开错位愈合的骨折线后常可恢复外伤前的咬合关系,但要注意骨段移动后遗留的间隙,若间隙较大应考虑植骨。本组采用LeFortI型截骨术7例,LeFortII型截骨术1例,下颌骨陈旧性骨折截开复位术3例。LeFortII型截骨术+下颌骨陈旧性骨折截开复位术1例。由于骨折的错位愈合破坏了面骨的解剖形态和骨块间的位置关系,术中截骨时,应选择适当的截骨位置和角度,特别是在截断翼上颌连接时,注意截骨高度,最好自上颌结节处截断,以免损伤上颌动脉的翼腭段,造成难以控制的大出血[5]。术中应特别注意恢复咬合关系, 常需要多次校对,对有可疑妨碍骨段就位的部位,宁可去掉少许骨组织,以求得到咬合关系的恢复,并通过咬合导板和颌间牵引将截骨块复位,维持正常的咬合关系,并为术后进行弹性牵引做好准备。当然,截骨设计要与手术实际情况紧密结合,不必追求原骨折线的解剖复位[6]。模型上的截骨方式要在手术中能够方便地实现,否则就会增加手术的难度和不必要的创伤。
　　坚强内固定可以增强骨段间的稳定性,加快骨段间的愈合,缩短颌间结扎的时间,提高患者的生活质量,是目前临床上骨折固定的主要方法。坚强内固定技术可获得三维结构上的稳定,有利于加强上颌骨3对颅颌支柱及颧上颌复合体的两个轴[7],保证了局部血供的迅速恢复和破骨细胞、成骨细胞的迅速增殖,从而加速骨段间的愈合,减少正颌外科术后骨性复发,术后患者感到舒适,并能早期开始口腔功能训练,减少颞颌关节病的发生[8],还能保持良好的口腔卫生,保证营养正常摄入,以提高机体抵抗力,促进骨折愈合[9]。对于截骨术后面部外形恢复的标准,手术欲达到恢复伤前的面容外形,关键是术中要恢复面中部三大支柱高度及一突二弧四弓的外形,即鼻额支柱、颧牙槽嵴支柱、翼上颌支柱,颧突,眶上缘弧度、眶下缘弧度,颧弓、鼻弓、上颌牙槽弓和下颌牙槽弓。这对术后恢复面容的纵向、横向及突度至关重要为临床手术提供了技术标准[10]。
　　术后牙合板放置时间一般为2周,时间过长容易造成开牙合。颌间结扎时间以骨段间的固定方式而定,采用坚强内固定者一般为2周,其他固定方式颌间结扎时间应相应延长。术中和术后确定咬合关系的颌间牵引钉的应用,能满足颌间牵引所需的支抗力,使颌间牵引和固定更加简单化,避免了方丝弓和牙弓夹板不利于保持口腔卫生的缺点,有利于伤口愈合与咬合关系调整,较好地保持口腔卫生和牙周健康。
　　康复性治疗也是骨折治疗的一个重要组织部分,骨折复位后及时进行康复性治疗,如理疗、肌功能锻炼和处理颞下颌关节症状,减少和避免肌源性和关节源性因素对咬合功能恢复的影响,对骨折的全面恢复是十分必要的[11]。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2010-06-22 [修回日期]2010-07-30
　　编辑/何志斌