防水材料委托单

　 防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市城市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21-FS-016 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.04.25 工程名称 兰州市轨道交通 1 号线一期工程 进场日期 2016.04.24 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 三元乙丙橡胶弹性密封垫 监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司兰州轨道 1 号线一期 TJJL-VⅡ标项目部 生产厂家 西北橡胶塑料研究设计院有限公司 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　095819

　 代表数量 / 取样地点 施工现场 样品数量 1m 2

　产品执行标准 GB 18173.4-2010

　 GB/T 528-2009 GB/T 3512-2001

　GB/T 531.1-2008 产品合格证号 20160401 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 硬度、拉伸强度、拉断伸长率、压缩永久变形、热空气老化 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市城市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21-FS-020 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.04.25 工程名称 兰州市轨道交通 1 号线一期工程 进场日期 2016.04.24 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 丁腈软木橡胶传力衬垫 监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司兰州轨道 1 号线一期 TJJL-VⅡ标项目部 生产厂家 西北橡胶塑料研究设计院有限公司 规格型号

　B1 B2 B3 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　095819

　 代表数量 300 环 取样地点 施工现场 样品数量 1m 2

　产品执行标准 GB/T 528-2009

　GB/T 531.1-2008 设计文件要求 产品合格证号 20160328 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 产品厚度、压缩后厚度、硬度、拉伸强度、断裂伸长率、扯断永久变形

　备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市城市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21FS-015 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.04.25 工程名称 兰州市轨道交通 1 号线一期工程 进场日期 2016.04.24 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 自粘性橡胶薄片 监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司兰州轨道 1 号线一期 TJJL-VⅡ标项目部 生产厂家 西北橡胶塑料研究设计院有限公司 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　095819

　 代表数量 / 取样地点 施工现场 样品数量 1m 2

　产品执行标准 GB 2792-2014 设计文件要求 产品合格证号 20160401 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 粘结强度 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21FS-0014 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.04.14 工程名称 兰州市轨道交通 1 号线一期工程西关什字站 进场日期 2016.04.12 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 螺栓孔密封圈 监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司 生产厂家 河北润石橡塑有限公司 规格型号 Φ30

　见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　095819

　 代表数量 300 环（18000 个）

　取样地点 施工现场 样品数量 2 块 产品执行标准 GB/T 18173.3-2014

　GB/T 531.1-2008 GB/T 528-2009

　 设计文件要求 产品合格证号 160408

　委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 邵氏硬度、拉伸强度、拉断伸长率、体积膨胀倍率、反复浸水试验 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21FS-0013 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.04.14 工程名称 兰州市轨道交通 1 号线一期工程西关什字站 进场日期 2016.04.12 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 海绵橡胶条 监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司 生产厂家 河北润石橡塑有限公司 规格型号 6*18mm 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　095819

　 代表数量 300 环（15900m）

　取样地点 施工现场 样品数量 2m

　产品执行标准 GB/T 531.1-2008 GB/T 528-2009

　产品合格证号 160408 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 邵氏硬度、拉伸强度、断裂伸长率 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市城市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21FS-0005 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.04.03 工程名称 兰州轨道交通 1 号线一期工程西关什字站 进场日期 2016.04.03 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 氯丁酚醛胶 监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司 生产厂家 河北润石橡塑有限公司 规格型号 KG 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　095819

　 代表数量 300 环

　取样地点 施工现场 样品数量 1kg 产品执行标准 设计文件 产品合格证号 160403 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 外观、粘结强度 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市城市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21FS-0018 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.06.23 工程名称 兰州市轨道交通 1 号线一期工程 进场日期 2016.06.22 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 自粘性橡胶薄片 监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司兰州轨道 1 号线一期 TJJL-VⅡ标项目部 生产厂家 河北润石橡塑有限公司 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水

　取样人及证书号

　095819

　 代表数量 300 环 取样地点 施工现场 样品数量 1m 2

　产品执行标准 GB 2792-2014 设计文件要求 产品合格证号 20160515 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 粘结强度 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21FS-0017 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.06.23 工程名称 兰州轨道交通 1 号线一期工程 进场日期 2016.06.22 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 螺栓孔密封圈 监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司兰州轨道 1 号线一期 TJJL-VⅡ标项目部 生产厂家 西北橡胶塑料研究设计院有限公司 规格型号 Φ30

　PZ-150

　见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　095819

　 代表数量 300 环（18000 块）

　取样地点 施工现场 样品数量 2 块 产品执行标准 GB/T 18173.3-2014 产品合格证号 160515 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 硬度、拉伸强度、拉断伸长率、体积膨胀倍率、反复浸水试验 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市城市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21-FS-0019 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.06.23 工程名称 兰州轨道交通 1 号线一期工程西关什字站 进场日期 2016.06.22 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 氯丁酚醛胶 监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司

　生产厂家 河北润石橡塑有限公司 规格型号 KG 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　095819

　 代表数量 300 环（900kg）

　取样地点 施工现场 样品数量 2kg 产品执行标准 GB 50367-2013 产品合格证号 160515 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 外观、粘结强度 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市城市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21FS-0020 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.06.23 工程名称 兰州市轨道交通 1 号线一期工程 进场日期 2016.06.22 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 三元乙丙橡胶弹性密封垫

　监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司兰州轨道 1 号线一期 TJJL-VⅡ标项目部 生产厂家 西北橡胶塑料研究设计院有限公司 规格型号 38*17mm 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　095819

　 代表数量 300 环（16800m）

　取样地点 施工现场 样品数量 2m 2

　产品执行标准 GB 18173.4-2010

　 GB/T 528-2009 GB/T 3512-2001

　GB/T 531.1-2008 产品合格证号 160515 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 硬度、拉伸强度、拉断伸长率、压缩永久变形、热空气老化 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市城市轨道交通有限公司 编

　号 2016-10-21-FS-025 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2016.09.13 工程名称 兰州市轨道交通 1 号线一期工程西关什字站 进场日期 2016.09.12

　施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 自粘性橡胶薄板 监理单位 甘肃铁一院工程监理有限责任公司 生产厂家 河北润石橡胶有限公司 规格型号 1*60*80mm 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　095819

　 代表数量 300 环 取样地点 施工现场 样品数量 1m 2

　产品执行标准 GB/T 2792-2014 GB/T 528-2009 产品合格证号 160810 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 剥离强度 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市轨道交通有限公司 编

　号 2017-21XFS-003 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2017.12.03

　工程名称 兰州轨道交通 1 号线一期[TJII-10]西关什字站～省政府站区间 进场日期 2017.12.02 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 单组份聚氨酯密封胶 监理单位 中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司 生产厂家 河北辉业橡胶制品有限公司 规格型号 600ml/支 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 盾构防水 取样人及证书号

　代表数量 200 支 取样地点 施工现场 样品数量 1 支 产品执行标准 JC/T 482-2003 产品合格证号 201708 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 表干时间、拉伸模量、弹性恢复率、流动性、定伸粘结性、浸水后定伸粘结性、 冷拉-热压后的粘结性 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市轨道交通有限公司 编

　号 2018-21XFS-002

　委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2018.03.01 工程名称 兰州轨道交通 1 号线一期[TJII-10]西关什字站～省政府站区间 进场日期 2018.03.01 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 土工布 监理单位 中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司 生产厂家 河北润石橡塑有限公司 规格型号 400g/m 2

　见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 使用部位 联络通道 取样人及证书号

　代表数量 180m 2

　取样地点 施工现场 样品数量 1m 产品执行标准 GB/T 17638-1998 产品合格证号 17115 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 单位面积质量偏差、厚度、断裂强力、断裂伸长率、CBR 顶破强力、撕破强力 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单

　建设单位 兰州市轨道交通有限公司 编

　号 2018-21XFS-003 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2018.03.06 工程名称 兰州轨道交通 1 号线一期[TJII-10]西关什字站～省政府站区间 进场日期 2018.03.05 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 中埋式钢边橡胶止水带 监理单位 中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司 规格型号 350mm×10mm(无孔) 生产厂家 江苏扬州合力橡胶制品有限公司 使用部位 联络通道 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 样品数量 1m 取样人及证书号

　代表数量 30m 取样地点 施工现场 抽取方式 随机 产品执行标准 GB 18173.2-2014 产品合格证号 2018.2 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 外观质量、硬度、拉伸强度、拉断伸长率、撕裂强度、压缩永久变形、热空气老化 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市轨道交通有限公司 编

　号 2018-21XFS-001 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2018.03.01 工程名称 兰州轨道交通 1 号线一期[TJII-10]西关什字站～省政府站区间 进场日期 2018.03.01 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 EVA 防水板 监理单位 中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司 规格型号 JS2-1.5mm 生产厂家 河北润石橡塑有限公司 使用部位 联络通道 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 样品数量 1m 取样人及证书号

　代表数量 180m 2

　取样地点 施工现场 抽取方式 随机 产品执行标准 GB 18173.1-2012 产品合格证号 180226 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 厚度、拉伸强度、拉断伸长率、撕裂强度、不透水性、低温弯折、热空气老化 备

　注

　 防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市轨道交通有限公司 编

　号 2018-21XFS-002 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2018.03.21 工程名称 兰州轨道交通 1 号线一期[TJII-10]西关什字站～省政府站区间 进场日期 2018.03.20 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 土工布 监理单位 中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司 规格型号 400g/m 2

　生产厂家 河北润石橡塑有限公司 使用部位 联络通道 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 样品数量 1m 2

　取样人及证书号

　 21-6-G2013003

　代表数量 480m 2

　取样地点 施工现场 抽取方式 随机 产品执行标准 GB/T 17638-1998 产品合格证号 171115 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 单位面积质量偏差、厚度、断裂强力、断裂伸长率、CBR 顶破强力、撕破强力 备

　注

　防水材料 检测取样记录单和委托单 建设单位 兰州市轨道交通有限公司 编

　号 2018-21XFS-007 委托单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 取样日期 2018.05.02 工程名称 兰州轨道交通 1 号线一期[TJII-10]西关什字站 进场日期 2018.04.24 施工单位 中铁二十一局集团有限公司兰州轨道1 号线一期 TJII-10 项目部 产品名称 EVA 防水板 监理单位 中铁一院集团南方工程咨询监理有限公司 规格型号 1.5mm 生产厂家 河北润石橡塑有限公司 使用部位 联络通道 见证人及证书号

　T1-JL-G2015005 样品数量 1m 取样人及证书号

　 21-6-G2013003

　代表数量 243m 2

　取样地点 施工现场 抽取方式 随机 产品执行标准 GB 18173.1-2012 产品合格证号 180417 委托单位 （签章）

　 送样人：

　日

　期：

　检测单位 （签章）

　 收样人：

　日

　期：

　检测参数 拉伸强度、拉断伸长率、撕裂强度、不透水性、低温弯折、热空气老化

　备

　注