行政单位内部控制论文

　一、行政事业单位内部控制存在的问题1内部控制意识淡薄，缺乏正确的理念。

　　对内部控制的重要意义缺乏深刻的认识、正确的理解。

　　这种现象在有些行政事业单位中仍然存在。

　　主要表现在以下几方面首先，在实际工作中，一些单位决策者对内部控制的意识还仅仅只局限于财务层面，认为只要管好行政一支笔的审批权，主观片面地认为单位财务只要负责报账，管好资金支付就行，上有核算中心、财政部门审核把关，不合规、不合法的业务自然会退回。

　　甚至认为财务部门只需做好会计核算工作，如果出现差错那也只是财务部门的事情。

　　从而失去了内部控制的作用，造成了会计核算与财务管理相脱节，导致了在单位决策过程中，无法正确地发挥会计信息对决策的支持作用。

　　其次，一些单位负责人认为内部控制不能直接创效益，还需占用人员，增加开支，得不偿失；甚至认为完善了内部控制就是增加了对自己审批权的制约，尤其是对资金的运作方面，不能根据自己的意愿进行安排。

　　2内部控制制度不完善，组织架构形同虚设。

　　尽管《会计法》、《行政事业单位单位内部控制规范》都对单位内部控制制度的健全作出了相应的规定，但是一些行政事业单位在实际工作中并未根据本单位的实际情况，制订出合适的规章制度，在工作中无章可循。

　　或者制订好的规章制度，只是流于形式，纸上谈兵。

　　对于重要人事任免、重要事项、重要决策事件、大额开支，仍然是一人拍板，凌驾于内部控制制度之上的个别行为仍然存在，一些必经的手续也只是形式主义，应付检查。

　　3缺乏科学合理的预算控制。

　　行政事业单位都是实行政府部门预算的单位，预算控制也是内部控制的一项重要内容。

　　事实上一些行政事业单位在编制单位预算时缺乏科学性、合理性。

　　造成预算编制不够细化、准确。

　　有的并非根据本单位实际情况，而是结合考核目标和领导业绩，在上年预算的基础上按一定比例编制。

　　因此，形成了预算编制和预算执行不一致，单位支出与预算编制相脱离，导致一方面资金不足，另一方面严重超支。

　　造成行政事业单位的预算控制与国库集中支付与政府采购制度等相互脱节。

　　弱化了预算控制对财政资金的监督作用，容易引起徇私舞弊、贪污腐败现象的发生。

　　4财务管理工作不规范。

　　会计内部控制是内部控制的重要组成部分，随着行政事业单位财政资金规模的扩大，由于缺乏有效的内部控制机制和监督手段。

　　部分单位的财务仍存在一些问题，例如公用经费任意挤占项目经费；两费即公务接待费和会议费预算指标低，但实际支出超标；会议费支出随意性强；往来款项和未达账项清理不及时；财政下拨的专项资金被出借、挪用、闲置，部分出借经费被用于弥补经费、设备购置；一些无法通过正常渠道列支的费用通过虚开发票，来掩盖其违法行为等利用不正当手段依法和挪用财政资行为，造成国有资产的流失和财政资金的严重浪费。

　　5内部审计监督机制不到位。

　　部分行政事业单位内部审计监督机制不完善，未设置专门的内部审计机构，未配备专职的内审人员。

　　缺乏行之有效的内部审计监督机制。

　　难以对内部控制情况进行有效地监督，部分单位虽然设置了内部机构，配备了相应的人员，但并未定期检查内部控制制度建设情况和内部控制执行效果。

　　难以发现内部控制过程中的不合理现象和内部控制制度中疏漏之处。

　　事实上在实际工作中，内部审计部门的独立性、权威性仍然受到限制。

　　造成了对内部控制工作落实缺少必要的跟踪、监督和评价，无法及时发现内部控制中的缺陷，无法合理评价内部控制的有效性，无法提出科学性的改进建议。

　　二、内部控制制度的重要意义1加强内部控制建设，可以促进行政事业单位贯彻落实《预算法》、《行政事业单位内部控制规范》以及国家一系列法律法规。

　　根据国家相关的法律法规，明确要求各行政事业单位必须加强内部会计监督，建立健全内部控制制度，保证会计信息的真实性和合法性。

　　2加强内部控制建设，可以有效降低舞弊现象的发生，保护财产物资的安全完整和会计资料的准确性，可靠性。

　　通过采取各种控制制度，充分发挥内部相互牵制机制的作用，堵塞漏洞，有效防止和减少财产物资被损坏、浪费、贪污、挪用和不合理使用等问题的发生；建立完善的会计控制系统，提供可靠的财务信息，让决策者了解过去、控制现在、预测未来。

　　3加强内部控制建设，可以促使行政事业单位各项管理制度的协调和完善，使其成为一个有机整体，实现有效管理；也能够合理地对行政事业单位内部各职能部门和人员进行分工控制、协调，促使各部门及人员尽职尽责，提高工作效率。

　　三、加强行政单位内部控制的举措1提高内部控制意识，转变观念。

　　财政部门应定期组织行政事业单位负责人及财务人员，开展内部控制制度建设方面知识讲座和培训。

　　转变他们对控制制度建设必要性的认识，强化他们的内部控制意识，督促他们了解和把握行政事业单位内部控制的关键点，促进内部控制制度的建设和内部控制环境的改善。

　　2建立和完善单位内部会计控制制度建设。

　　近年来，随着对行政事业单位内部会计控制的重视，国家已经出台了《行政事业单位单位内部控制规范》，但各单位还要以此为母板，结合本单位的行业实际情况，制定适合本单位的业务流程的内部控制管理制度。

　　3严格预算的控制管理。

　　预算管理自始至终都贯穿着行政事业单位各项业务活动，对行政事业单位的管理起着至关重要的作用。

　　因此对于预算管理的编制与执行环节，都须严加重视。

　　在编制预算时要准即编制部门预算时要结合当年财力状况，核定具体支出额度，明确各项支出的方向和用途。

　　4实施内部和外部监控相结合。

　　内部和外部监控是使内部控制收到良好效果的保证。

　　首先是各行政事业单位要设立内部审计部门，配备专职的内部审计人员，对内部控制的各环节、各流程进行定期或不定期的内部审计。

　　对内部控制体系进行分析评价。

　　其次是行政事业单位内部纪检监察部门也要负责对内部各机构及人员进行监督检查，防止违规、乱纪现象的发生。

　　最后还要联合财政部门、审计部门对行政事业单位内部控制情况进行监督检查，尤其是对于内部审计人员不足，力量薄弱的单位，结合监督检查提出的意见和建议，加以整改。

　　确保行政事业单位内部控制卓有成效。

　　总之，不断强化行政事业单位内部控制建设，充分发挥内部控制作用，加强预算管理，完善内外部监督机制，结合存在的问题加以完善，促进行政事业单位健康发展。

　　作者常健单位江苏省靖江市人力资源和社会保障局

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。