把握生命的关键时刻　心脏篇（２） 关键时刻男子用生命保护女友

　　本文作者：柴艳芬，总医院急救中心和急诊科副主任、主任医师，中华医学会急诊医学分会全国委员，中华急诊医学分会危重病专家委员会全国委员，天津中西医结合学会急救医学专业委员会委员。
　　突发胸或背痛在急诊临床上常见。诸如心绞痛、心肌梗死、气胸、胸膜炎等已为人们所了解，而主动脉夹层分离则相对少为人知。
　　主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液经裂口流入主动脉壁形成血肿，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层。主动脉夹层发病率为每百万人中有5~10人发病。男女之比约为3∶1，发病年龄多数在50岁以上，多有高血压病史。发病高峰年龄为60～70岁。近年来，随着高血压发病率的上升，中青年患者也不少见。笔者接诊病人中，最小发病年龄为15岁。
　　主动脉夹层分离的特征是突发剧烈胸痛或（和）背痛，通常为撕裂样。当夹层撕裂沿主动脉伸展时，疼痛常从原先撕裂的部位移行。主动脉夹层分离按发病时间可分为急性（发病2周内）和慢性（发病2周后）。发病2周内的患者死亡率呈上升性增高。解剖学分类是按累及的主动脉部位来划分的。累及主动脉部位的不同,临床表现及预后也明显不同。主动脉夹层病情凶险，开始发病48小时内未经治疗者死亡率很高。文献报告，急性发生的夹层分离，发病24小时病死率高达60%，1周为75％，3个月可达90％。病变累及升主动脉者预后更差，发病1个月生存率仅8％。如果病变仅累及降主动脉，则1个月生存率高达75％。美国排球名将海曼、我国排球运动员朱刚、著名小提琴家帕格尼尼均因本病猝死。
　　当一名患者突然发生胸、两肩胛骨中间部位撕裂样疼痛，并伴有恶心、呕吐和出汗时应想到主动脉夹层分离，特别是患高血压的男性更易发生。90%以上主动脉夹层分离病人有上述表现。中年男性高血压病人出现上述情况应注意与急性心肌梗死相区别。急性心肌梗死与主动脉夹层病人发生疼痛的不同之处是，前者为渐进性加重，并可伴休克；后者为突然发生，开始可出现高血压。主动脉夹层分离表现繁杂，临床表现取决于主动脉夹层分离部位，主动脉夹层分离常累及升主动脉和降主动脉。如主动脉夹层分离阻塞冠状动脉口，可导致急性心肌梗死；颈动脉受累时可引起脑部缺血或（和）脑卒中；椎动脉受累时可发生闭塞性截瘫；压迫喉反神经者可出现声音嘶哑；压迫上行颈交感神经节可出现Horner征。主动脉夹层也可延伸至腹主动脉，引起后背下部或胁腹痛。主动脉夹层破口进入主动脉腔时，症状可明显减轻，往往给人以病情缓解的错觉。
　　怀疑主动脉夹层分离时，要与主动脉瘤体迅速扩张和破裂相鉴别。主动脉瘤体迅速扩张和破裂的典型病例常为60岁以上吸烟男性伴动脉粥样硬化者，发生无先兆性晕厥，意识恢复后常有严重腹痛或背痛现象，腹部压痛性搏动性包块是一个特异性体征。肥胖病人可掩盖腹部搏动性包块，可有或无腹部压痛。凡有晕厥、背痛、休克伴压痛性搏动腹部包块的病人，可诊断腹主动脉瘤。腹主动脉瘤直径在5厘米以上者破裂危险性较高。床旁腹部超声检查对腹主动脉瘤敏感性较高。
　　胸部放射学检查能提示主动脉夹层的诊断。80%～90%胸片征象能显示主动脉影增宽、纵隔增宽或钙化征。经食管超声心动图检查、CT、磁共振成像、主动脉血管造影均有较高的敏感性和特异性。
　　通常，升主动脉夹层病人需要迅速手术治疗。腹主动脉瘤急性扩张或破裂是致命性急症，如不及时手术修补常可死亡。