尿路结石:小石头常惹大麻烦

　　尿路结石是发病率较高的疾病之一。在欧美国家，5％～10％的人一生中至少发生一次尿路结石；其在我国南方地区的发病率较高，达5％～10％，其中25％的人需住院治疗。随着生活水平的提高，我国尿路结石的发病率有不断增高的趋势。为普及防治尿路结石的相关知识，我刊特邀专家撰稿为大家答疑解惑。
　　
　　认识篇　认识形形色色的尿路结石
　　北京军区总医院泌尿外科主任医师　张国辉
　　
　　某石油公司的业务员大刘近来工作比较忙。尽管初秋的天气仍很炎热，但他一直无日暇给身体及时“补”水，茶也比以往少喝了许多。上星期，大刘早晨起床时突然感觉右侧腰部剧痛，直不起身子，立即请假去医院，化验、超声波、x线一番检查过后，医生告诉他患了尿路结石，由于结石堵住了右侧输尿管，导致右肾积水。没承想，小小的“石头”竟给大刘惹来这么大的痛苦和麻烦。那么尿路结石到底是什么病呢?
　　尿路结石是人体经尿液排出的大量代谢产物与人体为节约体液排出而产生的浓缩尿之间的矛盾产物，突出的表现是一些溶解度低的物质如草酸钙、磷酸钙、尿酸、磷酸镁铵等析出并形成结石。尿路结石多种多样，根据所在部位的不同分为肾结石、输尿管结石(统称为上尿路结石)，膀胱结石、尿道结石(统称为下尿路结石)。根据形成结石的成分不同分为草酸盐结石、磷酸盐结石、尿酸结石、胱氨酸结石。
　　
　　尿路结石的症状和检查诊断方法
　　疼痛是尿路结石的常见症状，主要表现为腰痛或腹痛，轻重不等。严重疼痛称为“绞痛”，疼痛难忍。从某种程度上讲，痛是一件好事，能提醒患者及时去医院就诊。有的患者，结石在不断长大、梗阻越来越严重，却没有痛的感觉，常常得不到及时医治。
　　医生通常先为患者选择经济、方便、痛苦小的检查方法，对一些不易诊断的结石则会选择复杂的或者介入性的检查。
　　超声波检查经济、简便、无创、分辨率高的超声波可以发现2毫米以上结石，通常为首选的诊断方法。
　　尿路平片　普通的尿路x线片可以发现约90％的尿路结石，能够大致判断结石的位置、形态、大小和数量。有经验的医生可以通过结石的影像学特点初步判断结石的成分。因此，尿路平片可以作为尿路结石检查的常规方法。但较小或含钙较少的尿路结石在平片上不易发现。
　　静脉尿路造影　是泌尿科常用的一项检查，可以了解尿路的形态及肾脏的功能，对进一步确定尿路结石的数量、大小、位置以及确定治疗方法很有参考价值。
　　CT检查诊断尿路结石在一般情况下不需要做CT检查，如依据尿路造影仍不能明确诊断的病例，CT检查的敏感性要高一些。它不受尿路结石成分、功能等影响。螺旋CT还可以进行，二维成像，了解肾脏的功能，可在必要时选用。
　　
　　尿路结石的主要危害
　　尿路结石的主要危害是引起尿路梗阻。梗阻除了会产生剧烈的疼痛外，还会造成梗阻以上部位的压力增高，产生肾积水，损害肾功能。长期梗阻可造成肾功能衰竭，如为双侧梗阻，则可危及生命。梗阻还可引起感染，会加重肾功能的损害。另外，感染的细菌死亡、破坏的组织碎屑、尿液稳定性的改变又可以促进结石的增长及新的结石产生，所以临床上将结石、感染、梗阻称为互为因果的三方面。结石还可以直接损伤所接触的部位。引起疼痛、血尿等症状。长期的组织损伤一修复不断重复，可导致组织增生、变异，甚至产生恶性肿瘤。
　　尿路结石在得到明确、及时的诊断和治疗的情况下较容易治愈，但如治疗不及时，可使病情加重、复杂化，严重者可造成肾功能丧失，危及生命。这种情况被称为“恶性结石”。
　　
　　专家简介
　　张国辉，北京军区总医院主任医师，教授，中华医学会泌尿外科专业委员会会员。从事泌尿外科临床、教学及科研工作20余年，在泌尿系肿瘤、结石、肾上腺疾病、前列腺疾病及泌尿系囊肿的早期诊断及微创治疗方面积累丰富的临床经验，取得了丰硕的成果，曾多次获得科技进步奖。
　　
　　预防篇　如何预防结石复发
　　上海交通大学医学院附属瑞金医院副主任医师　张文
　　
　　目前，医学界对尿路结石形成的机制尚未完全阐明。部分肾结石有明确的原因，如甲状腺功能亢进、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、长期卧床、梗阻和感染等，但大多数含钙结石的形成原因目前仍不完全清楚。近年研究发现，尿路结石的发病率与人群的富裕程度有关，即与进食动物蛋白特别是家畜、家禽、鱼虾等肉类蛋白质之间有着密切的关系。高肉类蛋白质，一般亦即高嘌呤饮食，会致使尿钙、草酸钙和尿酸的排泄量增加，因为这些物质是形成尿路结石的高危险因素之一。另外，不规律的生活习惯、心情紧张等都是危险因素，特别是早、中餐吃得简单，晚饭又吃得过多者更容易引起结石。
　　从临床来看，尿路结石的发病有地区性，长江以南多见，北方相对少见；上尿路(肾及输尿管)结石较下尿路(膀胱、尿道)结石多见；上尿路结石多为草酸钙结石，下尿路结石则以磷酸镁铵结石多见。
　　尿路结石治愈后，复发率较高，需要长期乃至终生注意预防复发。因此，尿路结石患者的出院健康指导就显得日趋重要，一般需注意以下几个方面。
　　
　　1　多饮水
　　正常人每24小时应保持尿量在2000毫升以上，患过结石的患者则应维持在2000～3000毫升尿量，每日饮水量不少于3000毫升。研究发现，结石成分的排泄多在夜间和清晨出现高峰，因此在这个时间饮水最有好处。此外，饮水中镁，钙比值若高，可降低结石发病率。花岗岩地区饮水中含有高浓度钙，应煮沸后饮用。如水中镁含量少，应增加镁的摄取(含镁多的食物有麦类、糙米及蔬菜等)。虽然大量饮水能预防结石，但饮水时应注意选择饮品，如红茶中含有大量草酸，为预防草酸钙结石，应控制饮用；咖啡可促进基础代谢，使尿中尿酸排泄量增加，易致尿酸结石形成；饮酒可增加尿酸水平，酒后还引起尿的浓缩，易形成结石；含碳酸饮料可使尿钙排泄量增加，形成结石；大多数甜味饮料为酸性，大量饮用时可引起临床型酸中毒，易形成结石。肾结石患者不宜在临睡前喝牛奶。饮牛奶后两三个小时，正是钙通过肾脏排出的高峰，如此时正处于睡眠状态，尿液浓缩，钙通过肾脏较多，易形成结石。可在晚上睡前4小时饮用。
　　
　　2　适当运动
　　尿路结石患者饮水后做适量运动，如做体操、跳绳等，可收到良好疗效，上下方向的运动对预防上尿路结石有效。中等量或大量运动时应及时补充水分，否则有形成尿结石的危险。
　　
　　3　饮食调节与药物预防
　　根据结石成分适当调节饮食，再配以适当的药物治疗，预防结石复发的效果会更佳。
　　草酸盐结石患者宜少吃富含草酸的食物，如菠菜、土豆、甄 类、坚果(栗子)等。在医生的指导下口服维生素B6可减少尿液中草酸盐的排出，或口服氧化镁，可增加尿液中草酸盐的溶解度。磷酸盐结石的患者，宜用低磷低钙饮食。在医生的指导下口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。
　　尿酸盐结石的患者宜少吃含嘌呤丰富的食物，如动物肝、肾及豆类等。在医生的指导下口服枸橼酸合剂使尿液碱化，保持尿液中pH在6.5以上，对预防结石有意义。口服别嘌呤醇可阻抑黄嘌呤氧化酶，使尿液形成减少。
　　尿路结石患者不宜多吃糖，吃糖后尿中钙离子、草酸及尿的酸度均会增加，促使结石形成。少吃含盐、含钙高的食品。
　　
　　4　避免服用与形成结石有关的药物
　　如胃舒平、三硅酸镁、皮质类固醇、乙酰唑胺、硫胺类药物以及大量维生素C、维生素D及阿司匹林等。
　　
　　5　其他
　　①长期卧床的患者，家人应鼓励其多活动，勤翻身，以减少骨质脱钙。②定时到医院复查，以了解病情，积极治疗，如出现血尿、腰痛等结石症状，应及时就诊。
　　总之，尿路结石患者治愈出院后，应根据自身疾病情况以及医疗人员指导，预防结石复发。
　　
　　专家简介
　　张文，上海交通大学医学院附属瑞金医院副主任医师。从事肾脏病临床工作，具有丰富的肾内科临床诊治经验，擅长各种肾脏疾病诊断和治疗，包括各种原发性和继发性肾小球和肾小血管疾病、高血压肾小动脉硬化、良恶性高血压和各种肾小管间质疾病、尿路感染、肾结石等。
　　
　　治疗篇　尿路结石的治疗
　　上海第二医科大学附属第九人民医院泌尿外科教授　姚德鸿
　　
　　尿路结石的治疗分手术与非手术两类。其中非手术疗法主要包括药物疗法、腔镜取石、体外冲击波碎石等几大类。
　　
　　一、非手术治疗
　　(一)尿路结石药物治疗“四重奏”
　　1　症状用药
　　不管哪种尿路结石，也不论尿路结石的大小，凡是由于尿路结石引起肾绞痛症状者，应该及时采用解痉或止痛药物。所谓肾绞痛即是剧烈的腰部肾区的疼痛，此种剧痛还会向外阴部方向放射，非常厉害，患者会痛苦不堪。通常情况下，首先采用药性相对温和的解痉药物，例如山莨菪碱(654～2)或阿托品，肌肉注射。以后改用复方颠茄片口服，以维持止痛效果。如果疼痛剧烈，上述解痉药物无济于事时，只能采用度冷丁肌肉注射，间隔6小时以上才能重复应用。此外，还可以口服曲马多片剂或消炎痛栓剂。
　　2　排石用药
　　凡是尿路结石直径在1厘米以下，尤其在0.5厘米左右者，且不存在泌尿系统梗阻、畸形等异常时；或者通过其他治疗后仍然有较小的尿路结石残留者，都需要进行排石用药。在我国以中药为主。有排石冲剂、金钱草冲剂等中成药，也可以辨证论治开具药方。一般排石用药至少持续数周时间，才能见到效果。
　　3　预防用药
　　能用药物预防尿路结石发生或复发吗?现代医学对这方面的研究还寥寥无几。不过，对于尿结石的高发地区，或者对尿路结石经常复发的患者，医生还是作出了预防用药的推荐：
　　①凡是含钙性结石，如草酸钙、磷酸钙、碳酸钙等成分的结石，可采用双氢克尿噻、三氯噻嗪、氯噻酮等药物预防发生。
　　②含草酸结石，主要是草酸钙结石，可同时采用维生素B6、枸橼酸钾等药物预防发生。枸橼酸钾尚无成品供应，一般需要临时配制成溶液后服用。
　　③尿酸结石可采用别嘌呤醇、枸橼酸钾等药物预防发生。
　　④胱氨酸或黄嘌呤结石，也可采用枸橼酸钾、维生素B6等药物预防发生。当然，预防用药并非长期服用这些药物，而是在发作频繁时，阶段性应用一些时间，对防止尿路结石的发生、增大与复发有一定的好处。值得注意的是，预防用药须在医生指导下进行。
　　患者怎么能知道所患尿路结石的成分呢?一种方法是拿过去自行排出的结石或者手术取出的尿结石，去做结石成分分析。另一种方法是根据X线摄片检查。凡是含钙性结石，多半在x线摄片上清晰可见。相反，尿酸、胱氨酸、黄嘌呤等成分的尿结石，在x线摄片上模糊不清，甚至无法看到。
　　4　溶石用药
　　对于泌尿系统不存在感染或梗阻。结石存在不足6个月，全身状况不宜手术或已经做过多次手术，或者手术后对残余结石做进一步处理，都可采用特殊的溶石治疗。需要通过一个简单的手术，将特殊的导管插入到肾脏的肾盂内，才能对肾盂内灌注溶石药物。适用于溶石治疗的尿结石及其相应的溶石药物，归纳如下：
　　尿酸结石：采用别嘌呤醇、碳酸氢钠等药物灌注。
　　胱氨酸结石和黄嘌呤结石：采用D・青霉素、乙酰半胱胺酸等药物灌注。
　　草酸钙结石、碳酸钙结石和磷酸钙结石：采用维生素C、酸性磷酸钙、酸性磷酸钾、依地酸等药物灌注。
　　这些灌注用药都需要专门配制，其成分与剂量这里不做介绍。
　　如何在征服尿结石时。有效地奏响这支药物治疗“四重奏”，是一件非常重要的事情。因为只有这样，才能与其他治疗方法相辅相成、相得益彰，才能达到事半功倍的效果。
　　(二)体外冲击波碎石
　　自从1980年首次应用体外冲击波治疗肾结石取得成功以来，这一方法发展迅速，对尿路结石的治疗作用已得到普遍承认。对具体患者的治疗，应根据患者年龄、结石大小与部位等，采用相应的碎石参数及辅助措施，以获得满意效果。以往的经皮穿刺肾取石或碎石术几乎已被这一方法所取代。
　　
　　二、手术治疗
　　结石引起尿路梗阻已影响肾功能，或经非手术疗法无效，或无体外冲击波碎石条件者，应考虑手术治疗。原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石，先取肾积水严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。
　　
　　专家简介
　　姚德鸿，上海第二医科大学附属第九人民医院泌尿外科主任医师、教授。擅长泌尿外科肿瘤和结石、男子性功能障碍的诊治。
　　
　　答疑篇
　　
　　问：尿路结石与尿路感染有何关系?答：一方面，尿路结石是尿路感染的重要诱因之一，其原因有二：①结石引起尿路梗阻，易发生尿路感染。②含磷酸镁铵或磷酸钙的结石常隐藏细菌。结石所致的尿路感染多为进行性的。在结石去除之前，感染反复发作，很难控制，且易发展成慢性炎症。因此，结石合并慢性感染比较多见，有的患者甚至长期以脓尿为主要症状。由于不少尿路结石患者仅表现为尿路感染症状，就诊时常易忽略检查感染的原因，对此应引起注意。
　　另一方面，持续反复性的尿路感染也可引起尿路结石，即所谓感染性结石。
　　尿路结石与尿路感染两者的关系密切，并互为因果。
　　问：肾结石排不出对身体有何影响?
　　我今年3月30日做B超检查，发现肾、输尿管积水；5月12日再次做B超检查时发现左肾盂结石，做了激光碎石术，并服双香排石颗粒，但未见结石排出。请问，结石排不出对身体有何影响，激光打碎的结石有什么办法使之排出?
　　答：根据您的病史和检查报告资料，对您的病情分析如下。
　　1　您第一次做B超检查时显示左肾囊性点位、左输尿管积水、尿液排出不畅。原因可能有肿瘤、结石、炎症等。您的情况属左输尿管结石。
　　2　激光碎石后未见结石排出，可能有两种原因：一是结石被粉碎，呈粉末小颗粒状。排出时未被发觉；二是结石没有排出。
　　3　一般情况下，如果没有输尿管排空障碍的话，对粉碎的小结石与直径在四五毫米的结石，采取多喝水、多活动等措施，碎石可在两三个月内排出。假如不能排空。就应做尿路造影检查，看看是否存在影响结石从输尿管排空的因素，并针对其原因进行治疗。
　　问：有人说“喝啤酒有利于结石从尿中排出及预防结石复发”。这是真的吗?
　　答：理论上，啤酒确实有利尿的作用，有时甚至可以帮助排除体内的小结石，但是并非所有尿路结石的患者都适合喝啤酒。因为啤酒中含有草酸成分，对草酸钙结石患者而言，喝啤酒反而会助长结石的形成，不但不利于结石的排出，还会引起旧疾复发!
　　问：体外震波碎石术会不会造成肾脏的损伤?
　　答：震波仪在体外产生震波后，需经水及身体组织的传导，在震波传导的过程中，或多或少都会引起组织及器官的伤害，如造成皮下微血管破裂、皮肤淤青或肾脏挫伤而血尿，这些问题都是难免的，但这些都只是短暂的，并不会有危及生命的情况发生。