主动脉夹层27例临床分析:主动脉夹层的临床特点

　　[摘要]目的通过对27例主动脉夹层的临床分析，提高对主动脉夹层临床特点的认识，做到早诊断、早治疗，以挽救患者生命。方法 分析27例主动脉夹层的病因、诱因、临床表现、诊断及急诊治疗。结果 主动脉夹层中合并高血压者占80%以上，主要首发症状为突发撕裂样疼痛，主要诱因为突然用力，16排CT增强扫描诊断符合率达100%。结论 以突发胸痛特别是胸背部疼痛者，须考虑主动脉夹层的可能，增强CT扫描是诊断主动脉夹层的首选方法，急诊治疗主要是控制血压和心率，为外科手术治疗赢得时间和机会。
　　[关键词]主动脉夹层； 高血压； 增； CT 急诊治疗
　　[中图分类号]R714.252[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-121-01
　　
　　主动脉夹层是指主动脉内的循环血液通过内膜破口进入主动脉中层形成的血肿，是一种极为严重的大血管疾病，该病虽然发病率不高（年发病率约0.5～1.0/10万人口），但起病急、进展快、临床表现复杂、易与胸、腹部其他疾病相混淆，极易误诊，死亡率高，有65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常和休克等，如不及时给予治疗，早期病死率高达每小时1%。因此，迅速的临床识别和明确诊断对主动脉夹层患者的处理至关重要。笔者对我科2000年至2009年12月诊治的27例主动脉夹层患者的临床资料进行总结和分析，旨在提高临床医生对主动脉夹层的认识水平，减少漏诊或误诊，做到早诊断、早治疗。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料：本组27例患者中，男22例，占81%；女5例，占19%。年龄45～75岁，平均年龄60岁。DeBakey分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例。
　　1.2方法;对27例患者进行病因、诱因、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗的回顾性分析。
　　2 结果
　　2.1 病因：27例患者中有高血压病史者21例，占77.78%；马方综合征2例，占7.41%；糖尿病1例，占3.71%；有胸部外伤史者2例，占7.41%；有冠心病史者1例, 占3.71%。
　　2.2 诱因：用力搬运货物者20例，占74.08%,剧烈咳嗽者2例，占7.41%；因便秘而用力大便者2例，占7.41%；无明显诱因而在休息时发病者3例，占11.12%。
　　2.3 症状和体征：胸背部疼痛15例，占55.56%，单纯胸痛7例，占25.93%，腰腹部疼痛2例，占7.41%，以上患者疼痛呈撕裂样，程度剧烈，难以忍受。单纯下肢疼痛1例，占3.71%，突发晕厥1例，占3.71%,休克1例，占3.71%，双侧肢体动脉血压相差20mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上13例，占48.15%，1侧足背动脉搏动减弱2例，占7.41%，血尿2例，占7.415,疼痛时大汗淋漓、面色苍白12例，占44.45%，恶心、呕吐7例，占25.93%。
　　2.4 辅助检查：所有患者都经过血常规、尿常规、电解质、肾功能、血糖、心肌酶、心电图、超声心动图、X-胸片、胸腹部增强CT（16排）扫描等检查。
　　2.5 确诊方法：所有患者都是经过胸腹部增强CT扫描确诊，
　　2.6 治疗及预后：所有确诊为主动脉夹层的患者在进行手术治疗之前都行内科治疗，内科治疗的主要方法：①控制血压和心率，应用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等，使收缩压控制在100～120mmHg，舒张压控制在60～80mmHg；应用美托洛尔、艾斯洛尔、拉贝洛尔等使心率控制在60～70次/分。②剧痛者立即静脉应用大剂量吗啡(≥5mmg/次)或哌替啶（≥100mg/次），疼痛缓解是主动脉夹层停止扩展的重要指标。内科治疗主要是稳定病情，延缓夹层扩展，为外科手术治疗赢得时间，当然也是外科手术前和术后处理的重要措施。外科手术治疗是唯一根治方法，近年来随着血管介入技术的发展，并应用于主动脉夹层的治疗，也给主动脉夹层患者带来了福音。本组27例主动脉夹层患者中，有3例患者在内科治疗准备手术中死亡，其余24例患者进行手术治疗，其中有1例患者术后死亡。
　　3 讨论
　　主动脉夹层是指主动脉内的循环血液通过内膜破口进入主动脉中层形成的血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的，是一种极为严重的大血管疾病，其特点是发病突然、病情进展迅速、急性期病死率极高。
　　3.1 病因：①高血压，本组患者中有高血压者21例，占77.7%，高血压是导致夹层发生的重要因素，有报道，80%以上的主动脉夹层患者有高血压，因此，若患者血压高，而又有胸背部疼痛或胸痛者，首先要考虑到主动脉夹层的可能。②结缔组织遗传缺陷性疾病，如马方综合征和特纳综合征。③创伤，如胸背创伤、介入性血管操作等。④动脉粥样硬化，常发生于高血压、高血脂、高血糖和高龄患者。
　　3.2 病理：主动脉夹层的基本病理改变为动脉血管中层囊性病变，中层弹力纤维断裂，血流将动脉壁撕裂为两层，形成隔膜（通常撕裂起于中外膜之间），其间充满血液和血块，将主动脉分隔成真腔和假腔，由于两腔压力不同，夹层病变可以从裂口开始向远端或近端发展，病变累及主动脉分支可出现相应并发症，如偏瘫、少尿、无尿等。
　　3.3 DeBakey分型：Ⅰ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；Ⅲ型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或/和腹主动脉。
　　3.4 临床表现：因主动脉夹层血肿压迫或内膜剥离累及不同分支，故主动脉夹层的临床表现多种多样。其中最常见的是疼痛，特别是胸痛或胸背部疼痛。本组27例患者中有25例表现为不同部位的疼痛，其中胸痛或胸背部疼痛22例。然而，有相当一部分主动脉夹层患者并不表现为胸痛或胸背部疼痛，而是表现为晕厥、休克、偏瘫、声音嘶哑、腰腹部疼痛、下肢疼痛、血尿等非典型表现，易引起误诊，这些表现应引起重视，以免对患者造成漏诊或误诊，引起不必要的纠纷。
　　3.5 诊断：主动脉夹层的诊断主要依据临床表现和影像学检查，特别是影像学检查，对主动脉夹层的早期诊断和分型极为重要。①超声心动图：为无创检查，但分辨率较低，特别是经胸超声难以显示主动脉弓及降主动脉病变，经食管超声可以显示主动脉病变，缺点是图像不够直观缺乏整体性，不能为外科医生提供制定手术方案所需要的全貌；同时，诊断阳性率受操作者观察水平的影响。②DSA：为有创性检查，创伤大，要求技术高，操作不当可导致夹层破裂出血、动脉瘤等并发症，对血管显示好，对周围组织显示差。以逐步被增强CT取代。③MRI：MRI为无创检查，成像范围大，无需造影剂，可显示腹主动脉全貌，但不能显示血管的钙化，有金属内置物不能检查，而且检查耗时长，风险大。④增强CT：增强CT能够清晰的显示血管病变的范围、破口的位置、分支血管受累情况，可以准确显示撕裂内膜整个长度及真、假腔的大小。并且增强CT通过三维重建可以从冠状、矢状及任意解剖角度对主动脉夹层的形态、破口位置和真、假腔范围进行显示，对确定治疗方案具有重要指导意义。因此，增强CT是诊断主动脉夹层的首选方法。
　　3.6 治疗：外科手术治疗是根治主动脉夹层的唯一方法，常用的术式有Bentall手术、Wheat手术、升主动脉移植术、次全主动脉弓移植术和胸腹主动脉移植术。内科治疗主要是稳定病情，延缓夹层扩展，为外科手术治疗赢得时间，当然也是外科手术前和术后处理的重要措施。内科治疗的主要措施是控制血压和心率、阵痛等。
　　参考文献
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