【微创整形美容外科系列讲座(七)】 微创外科

　　自体脂肪颗粒移植注射的发展经历了一个漫长的历史。自Neuber在1893年完成了第1例用少量自体游离脂肪块填充软组织凹陷手术失败,1911年Brunings首次报道用注射器注射少量的脂肪纠正软组织凹陷,1950年Peer的研究发现移植的脂肪颗粒,在体积和重量上多减少50%以上,坏死的脂肪颗粒往往引起纤维囊性化和假性囊肿。此外,在治疗中还存在液化、坏死、感染等情况,这些弊病使得整形医师们不敢问津。特别是上世纪60年代,硅胶假体的出现,使自体脂肪颗粒移植研究基本停止。到20世纪80年代初,随着脂肪抽吸技术的不断完善,自体颗粒脂肪的获取更加简单,Illous等报道了应用抽吸方法获取自体颗粒脂肪,再行注射移植的技术方法后[1],再次掀起应用自体脂肪颗粒进行自体移植的热潮。自体脂肪的生物相容性优于人工组织代用品、异体或异种胶原等材料,没有免疫排斥等诸多难以割舍的优势,不断激发人们对其应用的研究和探讨。学者们开始重新研究这一获得容易、供源充足、具有良好组织相容性的组织充填材料。Carpaneda(1994年)和Guerrerosantos(1996年)通过实验证实,血供丰富条件下,移植的自体脂肪颗粒是可以存活的,虽在具体病理过程上仍有一些争议,但基本否定了“移植脂肪颗粒不能存活”的观点。Eppley和ayhan(2001年)进一步尝试,通过动物实验来发现促进脂肪颗粒存活的活性因子和药物。至此,游离脂肪颗粒的自体移植被广泛用于各种软组织缺损的修复[2],又成为整形外科医师治疗相关畸形和不足的常用方法。
　　自体脂肪颗粒注射移植术,是指将人体脂肪较丰厚的部位,如腹、臀、大腿或上臂等处的脂肪,用湿性真空吸脂方法吸出,经过特殊处理成纯净脂肪颗粒后,注射植入需要改变的有缺陷的受区内,以改变完善受区的形态的一种手术方法。自体脂肪颗粒移植有广泛的适应证,如用于充填面部皮下凹陷性缺损或畸形,如单侧或双侧颜面萎缩,面部软组织发育不良,颧、颞、额、眶区的凹陷,面部手术或外伤所导致的凹陷,上唇过薄或人中过短、鼻唇沟过深、耳垂较小等;用于先天性乳房发育不良,哺乳后乳房萎缩,双侧乳房大小不对称,乳头凹陷畸形;用于吸脂术后的凹陷,身体其他部位软组织凹陷,如臀部、大腿、小腿弯曲等;手部软组织萎缩(俗称鸡爪手);生殖器的改形塑造,如阴茎增粗、阴道松弛、萎缩等。在整形美容领域,吸脂减肥与软组织充填较多的应用自体脂肪颗粒隆乳术,不仅可以塑身、隆乳一次完成,而且费用相对较低,痛苦小,是患者乐于接受的整形手术方式。而且相对假体隆乳有不可替代的优势,该技术免去了组织代用品植入人体后出现的不适及并发症,如渗漏,包囊挛缩,老化等问题,可多次反复注射,以达到理想的乳房大小及高度。术后形态自然,又减去了其它部位堆积的脂肪,修整出女性优美的曲线,真正实现为女性创造完美形体,同时又保持身心健康的梦想,并且不给女性及其伴侣带来任何不良的心理负担,是近年来乳房整形术的新宠。下面就以自体脂肪颗粒移植隆乳术为例,介绍自体脂肪颗粒移植注射的手术方法。
　　
　　1自体脂肪颗粒移植隆乳术
　　它是隆乳术的一种,是将身体腰、腹、臀、腿等脂肪较丰厚的部位的脂肪颗粒移植到胸部的一种隆乳术。它是以自体的脂肪细胞作为隆乳材料,通过自体脂肪填充使乳房隆起并增强女性形体美感的一种隆乳手术。适用于胸部发育扁平,或者乳房松弛下垂,但腰腹,下半身脂肪较多的女性。
　　1.1术前注意事项:术前进行体检,确保自身身体健康、精神正常,并能正确看待手术效果,检查乳腺组织内有无结节及肿块,乳房大小、形状及有无下垂,两侧乳房是否对称。无严重器官疾病、无出凝血疾病、无糖尿病及免疫性疾病及神经运动功能障碍;施行手术部位无局部感染病灶;术前半月禁服抗凝血药物及阿斯匹林;女性患者尽可能避开月经期,术前洗澡,保持清洁。
　　1.2自体脂肪隆乳脂肪供区的选择:由于人体不同部位的脂肪组织的脂蛋白酶(Lipoprotion Lipase,LPL)的活性存在差异。研究者发现大腿部位的脂肪组织的脂蛋白酶的活性高于其他部位。LPL的活性高,有利于移植脂肪细胞的再生成活。大腿及臀部的LPL活性最高,依次为下腹部、上腹部递减。根据这项研究以及这些部位的深层脂肪分布,故宜在躯干的下半部首选作脂肪移植的供区。
　　1.3方法
　　1.3.1配制局麻肿胀法皮下灌注液:于500ml生理盐水中加入2%利多卡因20～25ml,肾上腺素0.5mg,配制成约0.1%利多卡因的低浓度局麻药液,每次手术用量为1 000～3 000ml。
　　1.3.2抽吸部位和入口:根据受术者的身体情况和要求,选择吸取脂肪的部位,一般多选择腹部、臀部和大腿。下腹部的切口选择在两侧腹股沟处,上下腹部同时吸脂时切口可选择在脐两侧,臀部切口选择在臀下皱襞正中处。
　　1.3.3吸脂方式:用麻药灌注针将肿胀药液充注于皮下脂肪层,较厚部位注射深浅两层。用20ml或50ml注射器连接直径2～2.5mm的抽吸管,经皮肤切口插入脂肪层内拉锯式反复抽吸,由深层向浅层渐行,在肌肉表面吸引孔朝上,至浅层时吸引孔朝下。
　　1.3.4吸出脂肪的处理:将吸出的脂肪混合液用生理盐水冲洗3～5遍,直至过滤液清亮为止,根据乳房大小、松弛情况及患者要求,制备200～300ml纯脂肪颗粒,加入庆大霉素80 000U,贝复济(bFGF)36 000U,混匀备用。
　　1.3.5注射颗粒脂肪隆乳:以乳房下皱襞正中部或腋前为注射进针点,局部行浸润麻醉。左手捏起乳房,将针头穿入乳腺后胸大肌表面之间隙。右手用力将颗粒脂肪缓缓推入乳腺后间隙内,在注射过程中注意不断调整方向,以利于乳房塑形。术后轻轻按摩乳房至无明显硬结为止[3]。
　　1.4术后注意事项:术后尽可能减少活动,以利于恢复及消肿,但无需卧床休息;术后半个月内尽可能使用弹力绷带,抬高患肢,避免血肿,帮助收紧皮肤;遵照医嘱口服抗生素3～5天。
　　1.5脂肪颗粒注射隆乳的成败与否和脂肪细胞的成活率:脂肪颗粒注射隆乳的成败与否和脂肪细胞的成活率完全取决于抽吸所取得的脂肪处理和注射的技术。如果脂肪颗粒注射不能均匀地分布在各层组织中,而是集中注射在某一部位,大量的脂肪团中央部位必然是血运建立以前发生缺血、坏死、液化。而均匀分散在各层组织中的小脂肪颗粒,依靠周围的组织液和血管的营养渗透就很容易成活。注射层次一定要选择在乳房后间隙内,这样术后外形自然。若脂肪颗粒进入乳腺组织中则易出现硬结。另外,必须严格无菌操作,术后常规应用抗生素3～5天,防止感染。综合近十年国内学者的相关报道,多数主张单侧乳房每次注射量为50～150ml,间隔1～6个月注射1次[4]。
　　
　　2颜面部脂肪颗粒注射移植术
　　颜面部脂肪颗粒注射移植用于充填面部皮下凹陷性缺损或畸形,如单侧或双侧颜面萎缩,面部软组织发育不良,颧、颞、额、眶区的凹陷,面部手术或外伤所导致的凹陷,上唇过薄或人中过短、鼻唇沟过深、耳垂较小等。一般双侧颜面萎缩,大面积软组织发育不良,所需纯脂肪量约需10～40ml;颧、颞、额的凹陷一般需脂肪10～40ml;眶区需脂肪2～10ml;上唇过薄,人中过短需脂肪1～6ml;鼻唇沟过深所需脂肪量约2～8ml;瘢痕或外伤所致的软组织缺损则需根据凹陷的范围、深度来确定需要的脂肪量。目前,在临床普遍采用的是多层次、多隧道式注射[5-6]。这种方法的缺陷是注射过程中较易发生“卡壳”现象,克服这种现象的唯一措施是增加注射的力量,而高压注射极易造成脂肪细胞的损伤,进而影响移植脂肪的存活率[7-8]。高压注射对脂肪细胞的损伤已得到病理组织学研究的证实[9],其次,“卡壳”现象发生时,隧道内阻力较大,高压注射也可造成脂肪组织分布不均匀或者使针头与针管之间的卡口突然分离,注射针管内的脂肪颗粒混悬液受高压推挤而喷溢,影响脂肪移植的供量。针对多层次、多隧道式注射的上述瑕疵,周长兵(2006年)等报道了经临床证明“腔隙式”注射脂肪颗粒移植方法可有效地避免多层次、多隧道式注射方法的弊端。但“腔隙式”注射脂肪颗粒移植也需要注意进针深度和注射的脂肪颗粒量,对过深的凹陷可计划用多次注射的方法完成[10]。
　　传统的手术切除脂肪块或真皮脂肪块移植术创伤大,会留有较大的手术瘢痕,而且可能会造成供区的缺损,采用注射的方法行自体脂肪颗粒移植术创伤小,供受区都不留明显瘢痕,受区形态均匀自然,具有可重复性,技术操作简单,不需附加切口,易于塑形。所以,在整形美容方面具有很大的潜力和应用前景。
　　
　　[参考文献]
　　[1]安彩霞,乔 星,普熊明,等.自体颗粒脂肪移植在美容外科的应用探讨[J].中国美容医学,2009,18(12):1727-1729.
　　[2]周存才,杨晓惠.注射美容术[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2006:56-76.
　　[3]侯典举,房 林,刘晓伟,等.自体脂肪颗粒隆乳术的适应证及临床分析[J].中华医学美学美容杂志,2009,15(3):149-151.
　　[4]陈 阳,高建华,李 华,等.自体脂肪颗粒移植隆乳的临床效果[J].中华医学美学美容杂志,2009,15(1):13-16.
　　[5]戚可名.女性整形美容外科学[M].北京:人民军医出版社,2001:673-687.
　　[6]郑宗梅,归 来,张智勇,等.多隧道、多层次自体脂肪颗粒移植在矫治额颞部凹陷中的作用[J].中国临床康复,2005,9(42):46-47.
　　[7]刘志芳,李华莹,王 阳.新视角-自体颗粒脂肪注射移植的进展[J].中国全科医学,2004,7(11):838-840.
　　[8]Chajchir A.Fat injection: Long-termfollow-UP[J].Aesthetic PlastSurg,1996,20(4):291-296.
　　[9]马 乐.自体颗粒脂肪移植存活率的基础研究进展[J].中国美容医学,2005,14(3):375-377.
　　[10]周长兵,王大为,杨松林.自体脂肪颗粒腔隙内注射移植修复面部凹陷[J].中国美容医学,2006,15(10):1122-1124.
　　
　　[收稿日期]2010-06-08
　　编辑/何志斌