【下颌全牙弓后移量及最后界的测量】 无牙颌中下颌前弓区是指

　　[摘要]目的：研究下颌牙弓的有效后移量及找寻下颌牙弓移动的后界。方法：选取涉及拔除下颌第三磨牙或下颌第三磨牙缺失的病例18例（男6例，女12例）。采用种植支抗牵引下牙弓向远中，治疗完成时所有病例均明确到达下颌牙弓后界，即下颌第二磨牙远中到达下颌升支前缘软组织交界处。应用治疗前后的曲断片测量下颌第二磨牙远中到升支前缘的距离。结果：下颌第二磨牙后移量为（3.49±1.21）mm；治疗后磨牙后间隙的长度为（4.43±0.97）mm。结论：下颌牙弓可确定性地实现整体后移；最大后移量由磨牙后间隙的长度决定；其最后界止于下颌第二磨牙远中与下颌升支前缘软组织交界处。
　　[关键词]全颌曲面断层片；下颌牙列；牵引
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）04-0647-05
　　
　　Measurement of the distal traction distance of the mandibular dentition and the assessment of the posterior limit of the mandibular arch
　　HAN Jian-li,LIU Jin,GE Yuan-shu,GUO Xin
　　（Department of Orthodontics,Shenzhen Children′s Hospital,Shenzhen 518026,Guangdong,China）
　　
　　Abstract:Objective To study the effective tracting distance of the mandibular dentition and to find the posterior boundary of the lower arch during the distalizing of the mandibular dentition.Methods18 cases were selected(6 males,12 females) with mandibular third molar extracted or missing.Skeletal anchorage implants were used to distalize the mandibular dentition to the posterior limit of the dentition.The distance between the mandibular second molar and the ramus was measured on panoramic radiographs at pretreatment and posttreatment.All the data were analyzed statistically.ResultsThe moving distance of mandibular molar was (3.49±1.21)mm.After treatment,the distance between the mandibular second molar and the ramus was (4.43±0.97）mm. Conclusion The mandibular dentition can be distalized by orthodontic treatment,teeth movement is limited and restricted by the thickness of the soft tissue prior to the ramus.
　　Key words:panoramic radiographs;mandibular dentition;traction
　　
　　正畸医师在临床工作中经常会遇到牙弓拥挤或/和伴有前突畸形的病例。如何矫治？以往笔者的矫治设计多只选择减数一组双尖牙达到矫治目的，对于智齿的有无；是否阻生；能否自然萌出、建牙合等常未加考虑，这就导致了一系列的后续问题[1]。针对部分病例若矫治设计拔除智齿，利用其提供的间隙通过种植钉向远中牵引全牙弓，不仅可以矫治边缘病例，在某些情况下还可获得与减数第一或第二双尖牙同样的矫治效果；保存了包含双磨牙、双前磨牙的28颗牙的完整牙列，同时避免了智齿因萌出间隙不足阻生所引发的症状。因此对磨牙后间隙的测量及下颌牙弓后界的确定决定此设计是否成立。故本文旨在研究下颌牙列的有效后移量，以明确选择减数第三磨牙的设计方案是否可行。
　　
　　1资料和方法
　　1.1病例选择标准：①全部样本来自深圳市儿童医院口腔正畸科，共18例（男6例，女12例），女年龄16～26岁，男17～34岁，所有病例均采用拔除下颌或上、下颌第三磨牙（或下颌第三磨牙已缺失）的方法进行矫治；②采用种植支抗（上颌颧突钉，下颌升支钉[2]）；③病例资料完备，包括矫治前后头颅侧位片，口腔全颌曲面断层片，标准记存模型，牙牙合面像片；④口腔全颌曲面断层片均采用同一台机器（SIEMENS Orthophos3）由同一专业技师按统一标准拍摄，拍摄时均设定在1.25倍恒定放大率模式；⑤所有病例治疗前均进行全牙弓间隙分析：确定下颌总的间隙需要量，同时对拔除第三磨可提供的间隙进行预判；若间隙需要量＜预判值则可采用拔除智齿的方法进行预矫治。⑥矫治完成时病例明确到达下颌牙弓后界：下颌第二磨牙远中已明确到达下颌升支前缘软组织交界处，或下颌第二磨牙已后退至软组织阻生状态，后又调位到刚刚不阻生状态。
　　1.2测量方法及内容：①在曲断片上用硫酸描图纸描记下颌后牙段牙齿及颌骨轮廓；②牙合平面（Occlusion Plane,OP）的定义：下颌第一前磨牙与第二磨牙近远中最高颊尖连线所形成的平面[3]；该平面与下颌升支前缘的交点为C点，从第二磨牙远中突点向牙合平面作垂线，垂足为A点；从第二磨牙的根分叉向牙合平面作垂线，垂足为B点；下颌牙弓后移至下颌后界，第二磨牙牙冠远中突点至牙合平面的垂足为A′点，第二磨牙根分叉至牙合平面的垂足为B′点。在牙合平面上测量A-A′距离、B-B′距离、A-C距离、A′-C距离（如图1）；③为了避免操作误差，2周后对所有的曲断片进行二次描记轮廓，定点测量。如果两次测量值相差较大，则进行第3次测量，取最相近的两次测量值的均值。④所有曲断片上的测量值均按1.25恒定放大率修正为实际值。
　　1.3统计学处理：应用SPSS12.0软件，对下颌第二磨牙牙冠后移量（A- A′距离）和根分叉后移量（代表牙根的后移量）（B- B′距离）进行配对t检验；对矫治前后磨牙后间隙的长度（A-C距离、A′-C距离）进行统计学分析。
　　2结果
　　2.1下颌第二磨牙牙冠后移量与第二磨牙根分叉后移量的比较（见表1）：下颌第二磨牙牙冠后移量为（3.49±1.21）mm，牙齿根分叉的后移量为（3.11±1.05）mm，冠的后移量大于根分叉的后移量，但二者进行配对t检验，P＞0.05，统计学无显著性差异。表明下颌第二磨牙的后移是冠根的平行后移为主，而非倾斜移动，这对矫治效果的稳定，有着重要的意义。
　　2.2治疗前、后磨牙后间隙的长度（A-C距离、A′-C距离）及磨牙后移量（A-A′距离）的统计结果（见表2）：结果显示下颌第二磨牙后移量为（3.49±1.21）mm；最大后移量为5.57mm；最小后移量为1.59 mm。治疗后磨牙后间隙的长度为（4.43±0.97）mm，提示此间隙为下颌牙弓后移到达的最后界，实质是下颌第二磨牙后退至下牙弓后界时升支前缘软组织的长度。
　　
　　3典型病例
　　某女，初诊年龄17岁，牙齿前突，开唇露齿要求矫治。检查：软组织侧貌前突，不能自然闭唇；左侧磨牙关系中性，右侧磨牙关系中性偏远中，上颌中线右偏约1mm，前牙覆盖正常，覆牙合正常，牙列无拥挤。头影测量：骨性I类错牙合，双牙弓前突，∠IMPA=100.2 °。诊断：安氏II类I分类错牙合全牙弓间隙分析：患者无拥挤，Spee曲线正常，无牙弓宽度不调；下切牙牙轴需调整100.2 °-92.6 °=7.6 °，下中切牙-下颌平面角每减小2.5°，需要1mm牙弓间隙[4]，计算下切牙内收所需间隙（单侧）7.6/2.5=3mm。治疗前曲断片上磨牙后间隙测量（去除放大率）：左右侧各约8.0mm（左侧=8.67mm；右侧=8.43mm；如图12），升支前缘软组织长度测量约为4.5mm，8.0-3.0=5.0mm，则所需间隙量＝磨牙后间隙可提供量；可以采用拔除第三磨牙的方法进行预矫治。矫治设计：①拔除上下颌第三磨牙；②上颌颧突区，下颌升支区种植钉支抗后移上下牙列。矫治过程：①0.014�-0.018�Ni-Ti丝排齐；②待排齐后在0.018�×0. 025�ss方丝上种植钉牵引全牙弓向远中；③牵引至牙弓后界即下颌第二磨牙远中与升支前缘靠拢、下颌第二磨牙软组织阻生（如图15），后又自行调位3个月至第二磨牙无阻生状况；④颌间牵引做精细调整；④矫治结束，保持器保持，疗程共15个月。矫治效果：前牙明显内收，侧貌改善明显，自然闭唇；前牙覆牙合、覆盖正常，上下中线齐。并保留了包含双前磨牙、双磨牙的28颗牙齿。治疗前中后的面牙合像及头颅侧位片、曲面断层片如图2～27，治疗前后X线头影测量分析结果见表3。
　　
　　4讨论
　　4.1病例选择：本研究旨在寻找下颌牙列后移的绝对后界，因此要求所选病例矫治前牙弓后段可用间隙不再受生长发育的影响，磨牙后间隙的量已经恒定。Ledyard[5]研究发现14岁以后，下颌第二磨牙和升支之间的距离每年增加不足2mm，16岁以后的增加可以忽略不计。Bjork[6],Richardson[7]研究也发现第一磨牙完全萌出到位后，男孩至16岁，女孩至14岁期间牙弓后部每年每侧增长的量约为1.5mm。对于成年病例女＞15岁；男＞16岁，牙弓后段间隙已相对稳定、不变。因此本研究选取病例年龄均男＞16岁，女＞15岁。
　　4.2测量方法：侧位片上双侧牙齿影像重叠，无法精确定位，从而影响测量结果的可靠性。曲断片上无重叠干扰，双侧磨牙段清晰可见，可准确定点。通常线距的测量要求测定区域内放大率恒定。侧位片中颌骨及牙齿左右侧影像的放大率不同且不恒定，近X线片的一侧面部放大率较远离X线的一侧小；不同个体之间因面型的宽窄不同，两侧放大率各不相同，故个体间无法相互比较。曲断片由于是曲面成像，牙弓各段也存在放大率的不同；但Rejebian GP[8-9]研究发现曲断片上磨牙段水平放大率最为恒定（前牙段变化＞牙弓中段＞磨牙段），Zach GA[10]也研究发现水平线距的测量在磨牙段（包括第三磨牙）比前磨牙或前牙区可靠，对牙弓后段进行近远中向间隙分析测量是可行的[11-12]本研究测量项目集中在磨牙后段，具有较高的可比性[13]；且同一台机器拍摄时均设定了恒定的放大率。曲断片采用常规方法拍摄曲断片，便于临床可重复性应用。
　　4.3牙弓界限：正畸力作用下牙齿可在一定的范围内做矢状向、侧向、和垂直向的移动，受限于周围骨骼、肌肉、软组织等物理环境。矢状向牙弓长度有前后界，若牙齿移动超出此界限，尽管临床有时可以很容易实现，但会导致一系列的问题[14]。如超出牙弓前界则出现以下特征：嘴唇突出，面下1/3高度发生改变；牙根及其周围支持组织健康受到影响，失去原有的平衡和协调；导致拥挤和复发，矫治效果难以维持。同样超出牙弓后界，不仅会导致阻生，复发也在所难免。
　　本研究结果显示：治疗后磨牙后间隙的量为（4.43±0.97）mm；即下颌第二磨牙后缘止于升支前缘软组织的位置，此位置为下颌第二磨牙后移的最后界，磨牙不能无限制的后移，受到局部软硬组织的限制；否则第二磨牙将出现阻生，引发临床症状和影响矫治效果的稳定，为复发和前牙的拥挤埋下隐患。
　　本组研究显示拔除下颌第三磨牙，种植钉牵引下牙弓可后移（3.49±1.21）mm，最大后移量Max=5.57mm，相当于拔除第一双尖牙传统强支抗（非种植支抗）作用下实现的后移量，这种情况下可替代拔除第一双尖牙的拔牙模式；保存包括双前磨牙、双磨牙在内的28颗牙的完整牙列，恢复功能性咬合，维持理想的下颌牙弓形态；避免了拔除第一双尖牙后第三磨牙仍因位置不足而萌出失败[15]，最终牙弓中只有24颗功能牙。本研究显示下牙弓最少可后移的量约为MIN=1.59mm，适用于一些边缘病例，可替代拔除一组第二双尖牙的拔牙模式，避免了因拔除前磨牙致前牙内收过多出现的面中下部凹陷[16]。并可缩短矫治的疗程；矫治完成后没有余留间隙，不会出现牙弓中间隙。因此我们制定正畸治疗计划时建议关注全牙弓间隙分析的观点[17]让第三磨牙“变废为宝”，解决错牙合畸形的同时尽可能多的保留牙齿，达到美观、功能和稳定的最终矫治目标。
　　4.4关注问题：与拔除双尖牙相比第三磨牙拔牙创伤较大，且需配合种植支抗钉的使用。种植钉的植入为侵入性、有创性治疗；同时也存在种植钉脱落，种植部位粘膜水肿炎症等不良反应；对矫治技术要求较高。
　　自然萌出的第三磨牙牙轴多向近中倾斜，牙根多位于下颌体与升支交界处，甚或大部分位于升支内，这与第三磨牙牙胚形成于升支内有关。本研究发现拔除下颌第三磨牙，下颌第二磨牙后移到位后其牙根位置虽然可以实现与下颌第一磨牙牙根平行；但相比自然萌出的第三磨牙，下颌第二磨牙牙齿较直立（如图1）。这就表明即使第三磨牙牙冠完全萌出，拔除第三磨牙所提供的间隙也只有部分可被利用，受限于升支前缘硬组织的结构和软组织的厚度。
　　在病例选择中,笔者发现3例病例在拔除第三磨牙后，下颌第二磨牙后间隙局部会形成隆起的类似平台状的致密骨结构， 推测可能为下颌骨内斜嵴的影像（如图28～29）。内斜嵴实际上可看作升支前缘向下颌体的延伸，限制了下颌第二磨牙的后移程度，因此这3例病例未纳入到统计分析中。但究竟这种骨结构的形成受哪些因素的影响，以及如何转归，还需较长时期的观察以及需要笔者后期采用更为直观精确的检测方法如锥形束CT来进一步深入的研究探讨。
　　本研究测定了下颌牙弓移动的后界，即下颌升支前缘软组织的厚度；提示我们在正畸方案制定之初全牙弓间隙分析时要考虑牙弓的后界，正确的间隙分析决定了正畸治疗的成败。
　　
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　　[收稿日期]2011-02-10[修回日期]2011-04-01
　　编辑/何志斌