康复医学工伤职工职业咨询表
来源:选调生 发布时间:2020-12-30 点击:
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医
院
工伤职工职业咨询表
编号 姓 名
性 别
年 龄
籍 贯
职 业
民
族
文化程度
参加工作时间
工伤时间
电脑编号
家庭成员
工作单位
联系地址
电 话
诊
断
工 伤 原 因 机器伤 挤压伤 扭挫伤 烧烫伤 跌伤 砸伤 高空坠落 交通意外 职业病 其它 工 伤 部 位 手 上肢 下肢 脊柱 伤残 等级
颅脑 五官 其它 功 能 障 碍 偏瘫 截瘫 四肢瘫 ROM 受限 肌力受限 步态异常 失语 认知障碍 心理障碍 ADL 受限 职业受限 其它 治 疗 情 况 手术治疗
药物治疗 康复治疗
辅 助 用 具 上肢假肢
下肢假肢
轮椅
矫形器
自助具
其它
婚 姻 工伤前 未婚
已婚
分居
离婚
丧偶 工伤后 未婚
已婚
分居
离婚
丧偶 受过何种 职业培训 工伤前 工伤后 经 济 状 况 工伤前 个人月收入
家庭总收入 工伤后 个人月收入
家庭总收入 职 业 情 况 工伤前从事工作 就业 情况 恢复原工作 改变工种 病退 现在想从事工作 医疗期内 暂未安排 失业 就业欲望 很想工作 想工作 无所谓 不想工作 很不想工作 自理能力
职业生活 (计划)
咨询印象
建 议
备 注
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