[颅脑损伤围手术期护理] 脑血管造影术后护理

　　[摘要]目的探讨颅脑损伤围手术期护理的重要性。方法 本文对72例开颅治疗患者术前、术后护理工作进行总结，评价护理质量对颅脑损伤患者预后的影响。 结论 提高护理质量对降低颅脑损伤患者死亡率、改善预后有重要意义。
　　[关键词]颅脑损伤; 护理;围手术期
　　[中图分类号] R473.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-156-01
　　
　　颅脑损伤是外科最严重较常见的病种之一，本文对72例开颅治疗的术前、术后护理体会进行总结。我院2008年至2009共收治颅脑损伤156例，其中72例行急症开颅治疗，死亡率13.9%，现将围手术期护理总结如下。
　　1 临床资料
　　本组72例中，男50例，女22例。年龄2岁～70岁。创伤原因：车祸致伤25例，坠落伤20例，打击伤15例，其他12例。硬脑膜外与硬脑膜下血肿55例，脑挫裂伤伴脑内血肿17例，其中治愈45例，好转17例，死亡10例。
　　2 急救护理
　　颅脑损伤患者病情危重，变化迅速，常因颅内压忽然增高导致脑疝死亡。护理的重点是密切观察患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压及体温的变化，保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物或呕吐物，防止窒息。开放伤转为闭合伤，伤口应立即给予清创处理后无菌敷料包扎，包扎要有一定压力，以利于止血并防止皮下血肿形成，颅脑损伤后易致脑水肿，需脱水以减轻脑水肿，我们治疗的原则：先抗休克，后脱水，因为休克时灌注量不足，导致脑缺氧，造成脑细胞不可逆性损伤。纠正休克也有利于脑复苏，待休克纠正后再施行脱水治疗，还可用全血，血浆代用品如右旋糖酐、血浆、胶体溶液，既能扩容，又不致于加重脑水肿。给予大剂抗生素、防止颅内感染。
　　3 术前护理
　　3.1 术前预备
　　简捷快速，尽快尽早进入手术状态。包括头部备皮、抽血、备血、导尿及各种皮试。
　　3.2 迅速建立静脉通道
　　对损伤严重、昏迷深，疑有脑疝者，迅速降低颅内压，为手术创造条件，20min内静脉点滴或静脉推注20%甘露醇250ml。
　　3.3 安全护理
　　在进行术前预备的同时注重病人安全问题，此类病人多数较危重，伤后常有昏迷、躁动及抽搐。因此，护理人员不要手忙脚乱，要有条不紊地做好每一项预备工作，对昏迷患者要防止误服，躁动及抽搐者防跌伤，并协助大夫将病人抬上手术单架。
　　4 术后护理
　　颅脑外伤常可并发肺部感染继发颅内出血、高热、消化道出血、褥疮等。如护理不当、观察不及时，有时可危及病人生命，造成严重后果。为减少并发症发生应做到以下几点。
　　4.1生命体征监测
　　术毕回病房安置后立即测血压、脉搏、呼吸、体温一次，并注重瞳孔和意识的变化及肢体活动情况。观察有无继发颅内出血迹象。术后6h内每30min测试一次，平稳后改为1h～2h一次。
　　4.2 呼吸道护理
　　保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背助排痰，及时清除鼻腔、咽、喉部及气管内分泌物。昏迷病人头偏向一侧，以免舌后坠及呕吐时误吸。吞咽反射差者，进食时防误吸，鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物倒流入气管引起肺部感染。气管切开者按气管切开常规护理，如吸痰、雾化吸入、气管内滴药，及时进行气管内套管及吸痰用物的消毒等。定期痰培养，并做药敏，选用有效抗生素。加强营养，提高机体反抗力，减少探视，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。保持病室空气新鲜，定时通风，保持一定温度、湿度，每日用紫外线消毒病房，减少陪住，以防感染。
　　4.3 术后切口护理
　　保持术后刀口敷料的清洁，预防切口渗漏，一旦发现切口渗漏立即处理。更换引流装置时严格无菌操作、防止病人呕吐物污染伤口。切口感染多发生于术后3d～5d，换药时注重切口颜色、愈合情况，有无分泌物和渗漏情况。
　　4.4 高热护理
　　由于损伤或手术累及脑组织，常出现中枢高热，应积极采取措施降温。
　　4.4.1 物理降温
　　温水或用30%～50%的酒精擦浴，头部放冰袋或戴冰帽，足部放热水袋，1h后测体温，一般体温均有明显下降，个别下降不明显者再给予冰盐水灌肠，能取得较好降温效果。
　　4.4.2 冰化输液
　　冰化输液的效果比常规输液好，对顽固性高热的病人可试用冰化输液。
　　4.4.3 药物降温
　　根据病情可选用不同的药物。如大量短时用糖皮激素，低温冬眠疗法，但解热止痛药及消炎痛类慎用，中药安宫牛黄丸、羚羊粉、紫雪散等均可选用。
　　4.4.4 降温注重事项
　　物理降温时应保护好颈项及胸腹部，冰袋外包一层薄巾防止局部冻伤，有步骤地降温，防止体温骤降，造成虚脱、寒战等不良反应。保持降温过程的连续性，不随意间断和盲目停止，以防体温下降后再度升高。注重个体耐受性，因每例的病情及对降温措施的敏感性不同，降温过程中应采取以一项为主，多项结合的措施。
　　4.5 皮肤护理
　　由于此类病人多数处于昏迷状态且伴肢体瘫痪，要预防褥疮发生，应定时翻身、变更体位。经常观察按摩骨突部位，以促进血液循环。经过精心护理，本组病人无一例褥疮发生。
　　4.6 导尿管护理
　　对留置导尿管病人应定时开放，以保持膀胱舒缩功能。防止膀胱空虚或过度膨胀。天天用呋喃西林液冲洗膀胱，每周更换导尿管一次，每日尿道口护理两次，避免排尿障碍和泌尿系感染。
　　4.7 消化道护理
　　4.7.1一般护理
　　昏迷者给鼻饲，给高营养易消化饮食，每次鼻饲后温开水冲鼻饲管，以免管腔堵塞。另外加强口腔护理，每日2次。每周更换一次鼻饲管。对疑有神经性胃肠出血者应及时发现并做好抢救预备。对神志逐渐清醒，能自己进食的患者给以高热量、高蛋白、高维生素饮食，每次饭后行朵贝尔液嗽口。做好便血患者皮肤护理，用软纸轻拭肛门血便，清洗局部并用红毒素软膏涂于肛周，保持床单整洁，以防褥疮、红臀发生。
　　4.7.2 上消化道出血的护理
　　本组10例在术后发生上消化道出血，主要表现为柏油样便，有咖啡色胃液，这可能由于：外伤使丘脑下部脑干损伤，迷走神经功能障碍，胃肠道血管痉挛，黏膜缺血坏死；大剂量糖皮质激素的使用破坏胃黏膜屏障，进食使胃酸失去食物的中和作用而直接作用于胃黏膜的时间过长，导致肝及十二指肠溃疡和出血［1］；采取禁食，严密观察血压、脉搏变化、胃肠减压，用冰盐水750ml加去甲肾上腺素8mg反复冲洗后，在胃管内注入氢氧化铝凝胶，6h/次～8h/次，每次30ml，或用云南白药，并使H2受体拮抗剂、雷尼替丁、洛赛克等，经上述处理后一般2d～4d内出血均可得到控制。
　　4.8 心理护理
　　颅脑外伤对患者来说是一种突如其来的身心创伤，其恢复又是一个慢性过程，几乎所有患者和家属都表现出惧怕和精神紧张，因此做好心理护理十分重要。重型脑颅损伤的病人大多为青少年，由于忽然受伤，病人没有丝毫反应，而且伤后迅速进入昏迷。待病人清醒后，发现自己由一个健康人，变成了一个残疾人，原来的理想、希望变成了泡影，心理受到了严重的创伤。有少数病人，因此变成了一个没有思维，没有理智，完全失去记忆的‘植物人’。心理康复护理，就是最大限度的恢复这些病人的心理健康。
　　5 小结
　　总之，颅脑损伤患者救治包括两方面：手术清除血肿，脱水降低颅内压，神经营养药物使神经功能恢复以及抗生素预防感染；大量救治工作在于护理，护士的密切配合能早期诊断早期治疗，尽早手术，大大提高了成活率，降低了死亡率。术后死亡主要原因如：肺部感染、高热、昏迷、尿路感染，这些并发症的防治与护理工作密切相关，这一切都充分说明护理工作的重要性。
　　参考文献
　　[1]张筱凤.颅脑外伤并发上消化道出血的防治［J］.浙江医学，1994，16（5）：292.