瑞芬太尼复合丙泊酚_小剂量氯胺酮复合丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉在隆乳术中的应用

　　[摘要]目的:观察小剂量氯胺酮复合丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注用于隆乳术麻醉的效果和意义。方法:40例患者随机分为丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注组(PR组,n=20)和丙泊酚瑞芬太尼靶控输注联合氯胺酮组(PR-K组,n=20)。两组诱导起始效应室靶浓度相同,PR-K组于诱导时单次静注氯胺酮0.4 mg/kg。观察并比较两组患者麻醉效果及血流动力学变化,记录丙泊酚和瑞芬太尼用量。结果:两种麻醉方法均取得较满意的麻醉效果;PR-K组较PR组诱导迅速,血流动力学波动小,且丙泊酚和瑞芬太尼诱导用量少。结论:单次静注小剂量氯胺酮诱导可安全用于隆乳术麻醉,兼具良好的麻醉效应和经济效益。
　　[关键词]氯胺酮;麻醉;靶控输注;隆乳术
　　[中图分类号]R655.8[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)02-0173-03
　　
　　Application of intravenous anesthesia with low-dose ketamine in addition to propofol and remifentanil in augmentation mammaplasty
　　CHENG Dan-dan1,WANG Zhi-hua1,YANG Cen1,LI Yong2,SUN Yan-yan1
　　(1. Department of Anesthesiology; 2. Department of Plastic Surgery, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi" an 710032, Shaanxi,China)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo investigate the anesthesia efficacy and significance of a single low-dose of intravenous ketamine combined with propofol and remifentanil in augmentation mammaplasty.MethodsForty patients schedueled for augmentation mammaplasty were divided into two groups randomly: general anesthesia with target-controlled infusion of propofol and remifentanil (group PR, n=20) and general anesthesia with target-controlled infusion of propofol and remifentanil combined with ketamine (group PR-K, n=20).All patients were induced with the same initial target concentration of propofol and remifentanil in the effect-site, while the patients in group PR-K acceped a single dose of 0.4 mg/kg ketamine intravenously. The anesthesia efficacy and hemodynamic changes were observed and the consumptions of propofol and remifentanil during induction and maintenance of anesthesia were compared between two groups. ResultsThe anesthesia efficacy of all patiens were satisfactory. Compared with those of group PR, the patients of group PR-K were induced more rapidly and had less hemodynamic changes. The consumptions of propofol and remifentanil of group PR-K were less than that in group PR. Conclusion A single low-dose of intravenous ketamine can be used in augmentation mammaplasty safetly, efficaciously and economically.
　　Key words:ketamine;general anesthesia; target-controlled infusion(TCI); augmentation mammaplast
　　
　　隆乳术是美容外科常见手术之一,因手术创伤较大,隆乳术的麻醉也倍受关注。传统的局部肿胀麻醉、肋间神经阻滞麻醉和持续性高位硬膜外麻醉因为适用范围窄,麻醉效果不完善,安全性低等缺点[1],现逐步被静脉复合的全身麻醉取代。瑞芬太尼和丙泊酚都具有作用时间短、恢复快、长时间输注无蓄积的优点,瑞芬太尼和丙泊酚靶控输注(target-controlled infusion, TCI)可达到更精确、更稳定的麻醉效果[2]。但二者联合用药对血流动力学影响较大,诱导期呼吸抑制发生率较高。因此本文拟观察小剂量氯胺酮诱导复合丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注的静脉麻醉在隆乳术中的应用。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 一般资料:成年女性患者40例,年龄20～43岁。全麻行隆乳术,采用乳晕下或腋窝切口,乳腺后间隙或胸大肌下腔隙置入硅胶假体。患者随机分为两组:丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注组(PR组,n=20)和丙泊酚瑞芬太尼靶控输注联合小剂量氯胺酮组(PR-K组,n=20)。
　　1.2 麻醉方法:术前禁食6h,禁水3h,麻醉前10min静脉注射东莨菪碱0.2mg,术中患者持续面罩吸氧(5 L/min)。两组诱导起始效应室靶浓度为丙泊酚1.5μg/ml,瑞芬太尼1.0 ng/ml,根据患者镇静程度逐级增加丙泊酚浓度(0.1μg/ml)加深麻醉,直至患者口头反应消失后开始手术;诱导开始时PR-K组静脉注射小剂量氯胺酮0.4mg/kg。术中麻醉维持采用靶控输注丙泊酚及瑞芬太尼,根据手术刺激的强弱调整麻醉深度;如出现舌后坠、打鼾,则放置口咽通气道或辅助通气保持氧供,手术结束时停药。
　　1.3 观察指标:观察并记录患者诱导前后平均动脉压(mean arterial pressure, MAP),心率(heart rate, HR),脉搏血氧饱和度(peripheral oxygen saturation, SpO2),口头反应消失时间(诱导时间),丙泊酚及瑞芬太尼的诱导用量,诱导期低氧血症(SpO21min)的发生率。记录手术切皮,剥离腔隙,手术结束,麻醉苏醒各时间点血流动力学指标。记录手术时间,麻醉时间,术中丙泊酚及瑞芬太尼的用量(即减去诱导用量后的总用量),术后苏醒时间(停药至口头反应恢复)及不良反应情况。术后随访患者满意率及有无术中知晓发生。
　　1.4 统计学分析:实验数据以SPSS 11软件进行统计分析,采用均数±标准差表示,计量资料用t检验或单因素方差分析,计数资料用χ2检验,P0.05),而PR组诱导后血压和心率较诱导前明显降低(P0.05)。具体数据见表2。
　　手术维持期丙泊酚及瑞芬的用量两组间无显著性差异(76.29±20.80μg/kg・min v.s 72.76±15.36μg/kg・min和53.29±13.34ng/kg・min v.s 51.33±10.69ng/kg・min, P>0.05)。两组切皮、剥离、术毕及苏醒各时间点MAP、HR、SpO2组内及组间均无显著性差异(P>0.05),见表3。两组患者术后苏醒时间无显著差异(4.85±2.28 min v.s 5.05±2.44 min, P>0.05),两组各有一例患者诉轻度恶心,给予静脉注射托烷司琼2mg后缓解。
　　
　　3讨论
　　
　　目前我国隆乳术常用的麻醉方式包括局部浸润、肿胀麻醉,肋间神经阻滞麻醉和连续高位硬膜外麻醉。局部肿胀麻醉可用于乳房下间隙隆乳术和肌肉不发达的部分胸大肌下间隙隆乳术,但镇痛效果经常不完善[3],需要多次追加麻醉药,提高局麻药中毒的风险[1],且反复针刺也会加重患者的不适[4]。高位硬膜外麻醉和肋间神经阻滞技术操作难度高、风险大,麻醉效果不稳定[5],且不适用于胸大肌下间隙隆乳术,现已趋于淘汰。近年来随着社会的进步,患者对医疗服务的要求日渐提高,全身麻醉可提供完善的镇静镇痛,适用于任何术式[1];保留自主呼吸的不插管全麻与插管全麻相比又具有创伤小、恢复快、费用低的优点,因此尤其适用于门诊手术的麻醉[6]。
　　丙泊酚和瑞芬太尼都具有作用时间短、恢复快、长时间输注无蓄积的优点。Mayer J [2]认为采用丙泊酚和瑞芬太尼TCI麻醉更平稳,并显著减少术中剂量调整的频率,但二者联合使用对血流动力学影响较大。我们根据文献报道[7-8]及预试验结果确定丙泊酚和瑞芬太尼TCI诱导的起始靶浓度,采用小剂量氯胺酮复合丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注用于隆乳术的麻醉,结果证实,复合小剂量氯胺酮的PR-K组与单纯丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注的PK组相比,对患者循环影响较小,诱导速度加快(P0.05),术中切皮、剥离、术毕及苏醒等各时间点血流动力学无明显波动(P>0.05),可能与静脉氯胺酮代谢快(半衰期约10 min),单次小剂量氯胺酮诱导的作用不会延续至整个手术(1～2h)过程有关。
　　氯胺酮具有镇痛强,对呼吸影响小的特点,常用于门诊隆乳术的麻醉。Hwang J [9]等通过对门诊纤支镜检查病人自控镇静镇痛研究发现:小剂量氯胺酮的使用与阿片类药物相比,病人满意率及遗忘度更高;唐耿志等[10]采用咪唑-芬太尼-氯胺酮复合镇静镇痛,发现术中疼痛和记忆发生率低,认为是隆乳术的最佳镇静镇痛方法,但持续泵注氯胺酮术中出现精神症状的患者明显增多,并呈剂量依赖;侯宝君[11]的研究也发现氯胺酮-丙泊酚持续泵注的患者术后精神症状发生率明显高于瑞芬太尼-丙泊酚组。本研究氯胺酮用量小(0.4 mg/kg),仅在诱导期单次注射,因此不增加术中及术后不良反应(恶心、恶梦、精神症状)的发生率,也未延长麻醉后苏醒时间。
　　因此,单次小剂量氯胺酮复合丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注诱导用于门诊隆乳术的麻醉,安全性高兼具良好的麻醉效应和经济效益。需要注意的是,该麻醉方法仍有发生呼吸抑制的可能,应保证患者持续吸氧并严密监测其呼吸动度及血氧饱和度。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]Mayer J,Boldt J,Triem JG, et al. Individual titration of propofol plasma target improves anaesthetic stability in patients undergoing major abdominal surgery: a comparison with manually controlled infusion[J]. Eur J Anesthesiol,2008,25(9):741-747.
　　[3]杨恰佳,任从才,姜海洋,等.隆乳术麻醉效果观察[J].中国美容医学, 2005, 14(4): 422-423.
　　[4]侯团结,李平松,陈啸.肿胀麻醉技术在假体置入隆乳术中的应用[J].中国美容医学,2007,16(5): 624-626.
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　　[9]Hwang J,Jeon Y,Park HP,et al. Comparison of alfetanil and ketamine in combination with propofol for patient-controlled sedation during fiberoptic bronchoscopy[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(9): 1334-1338.
　　[10]唐耿志,邓晓明,罗茂平,等.静脉镇静镇痛技术在隆乳术中的临床应用[J].中国实用美容整形外科杂志,2006,17(3):199-201.
　　[11]侯宝君.丙泊酚一瑞芬太尼静脉麻醉用于隆乳术效果观察[J]. 河北医药,2007,29(9):938-939.
　　
　　[收稿日期]2009-12-02[修回日期]2010-02-02
　　编辑/张惠娟