糖尿病足截肢术后饮食 [整形外科技术在糖尿病足截肢术中的应用]

　　[摘要]目的：探讨应用整形外科技术行糖尿病足（diabetic foot,DF）截肢术的优越性。方法：改进传统截肢术，在合理确定截肢平面的前提下，应用整形外科基本原则实施截肢术：①严格无菌操作，无创面遗留，适度张力缝合，合理设计皮瓣；②减少组织损伤：不使用止血带，少缝扎肌肉断端；③于残端创腔留置负压引流管以消灭死腔，防止血肿。结果：6例常规截肢组1例发生皮瓣下血肿，2例发生局部感染，经局部换药引流后愈合；1例残端出现皮瓣坏死，伤口裂开，保守治疗无效后再次手术抬高截肢平面。5例应用整形外科方法截肢者除1例伤口渗液，经再次放置负压引流管，伤口换药1周后愈合外其余4例伤口皆Ⅰ期愈合，术后顺利佩戴假肢。结论：应用整形外科技术进行截肢较常规方法在保证DF残端一期愈合，缩短患者的住院时间，减少再次手术，提高安装假肢的成功率，提高患者的生活质量等方面具有优越性。
　　[关键词]糖尿病足；截肢术；整形外科
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）06-0911-03
　　
　　Use of plastic surgery technology during the amputation of diabetic foot
　　WU Jin-hua,HAN Yue,RU Zhan-feng
　　(Department of Burn and Plastic Surgery,Xi"an Central Hospital, Xi"an 710003,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo observe thesuperiority of using plastic surgery technology on the amputation ofDF(diabetic foot).MethodsImprove the routine amputation technique, using plastic surgery technology on the amputation ofDF based on the amputation plane was determined rationally. ①Aseptic operation strictly,no wound leaving,suturing by modest tension , design the flap rationally；②Reduce tissue damage: nonuse tourniquet, less or not suturing the muscle of the stump;③Put the drainage tube into the cavity of the stump for suction drainage to eliminate the dead spaces and prevent hematoma. et al.ResultsAmong 11 patients undergoing amputation,6 received routine amputation technique,the other 5 were treated with modified technique. In the routine treatment group,1 complicated by sub skin-flap hematoma, 2 by infection which cured after the positive dressing. 1 by skin flap necrosis andwound dehiscence, received the reoperation when conservative treatment failed.In the modified technique group, 4 wound healing well,1 with wound discharge , we put the drainage tube under the flap,wound dressing for 1 week,then the wound healed, fitted with prosthetic limbs smoothly.ConclusionUsing plastic surgery technology on the amputation ofDF is superior to routine technique,it will ensure the healing of the stump by first intention, shorten the time of hospitalization, reduce reoperation ,thus promote the patient"s life quality.
　　Key words:diabetic footl（DF）; amputation; plastic surgery technology
　　
　　DF是糖尿病患者的主要并发症之一，是由于糖尿病异常代谢引起下肢神经功能障碍、外周血管结构异常，进而导致足部变形、溃疡形成和肢端坏疽[1]。约有15%的糖尿病患者会在其一生的某一时间发生DF，虽然中西医药物治疗结合外科换药对部分DF患者疗效满意，加之血管重建术和血管腔内介入技术如血管内超声消融，深部球囊扩张和血管内支架植入等在许多医院的逐渐开展[2]，DF的截肢率有所下降，但是到目前为止，糖尿病患者的下肢截肢率仍为非糖尿病患者的15倍[3]。而由于糖尿病患者合并下肢血管病变或感染，且其抗感染能力很差，截肢后发生皮肤坏死、感染在临床上比较常见，甚至有些患者需要再次截肢[4-5]。因此如何很好的完成截肢术这样一个既是破坏性又是治疗性、修复性手术，最大限度的减少并发症，仍是DF治疗中一个重要的问题。
　　
　　1资料和方法
　　1.1临床资料：2007年12月～2010年12月3年间共有DF患者68人，76例，其中56例经扩创，换药，封闭负压吸引，游离植皮，皮瓣转移及截趾术等综合治疗创面痊愈，11例经上述治疗疗效不佳截肢，6例采用传统截肢方法，5例采用整形外科技术截肢。
　　1.2 DF截肢的适应证：截肢对DF患者来说是最终的无奈的选择，它既是一种破坏性手术，同时又是一种治疗性和修复性手术，截肢术后所形成的肢体残端是患者余生将要依赖的运动器官，因此应严格掌握适应证。一般以下情况视为截肢适应证：①肢体远端已出现不可逆转的缺血性坏死；②肢体远端并发严重感染不可控制，并威胁到患者的生命。
　　1.3 整形外科截肢手术方法
　　1.3.1术前准备：控制感染，调节血糖、血压，纠正血脂紊乱，吸烟者必须戒烟。
　　1.3.2合理选择截肢平面：截肢平面的选择是截肢术中一个十分重要的环节，不仅要考虑到手术伤口愈合的条件是否良好，也要考虑到截肢术后的运动功能和以后假肢的安装需要，平面高了，给患者带来生活上的不便及心理上的痛苦，平面低了，伤口不易愈合，感染的可能性也增大，增加了患者再次手术的危险性。我们对需要截肢的DF患者主要采取如下方法决定截肢平面：①观察皮肤的弹性、温度、颜色、营养情况，结合肢体抬高试验、血管反应（毛细血管充盈度）试验等，判断术后切口能否顺利愈合；②通过肢体血压测定，周围血管超声多普勒等无创检查，对下肢血流情况、血管狭窄或闭塞的位置、程度等有一个初步的了解；③如经济条件允许，最好行下肢血管造影或数字减影血管造影，准确掌握血管狭窄或闭塞情况及侧支循环建立情况；④术中观察皮肤切口及肌肉断端出血较丰富，色鲜红，肌肉弹性好，对刺激反应迅速，说明该平面血运佳，利于伤口愈合；否则需提高截肢平面；⑤膝上截肢，即大腿截肢，仍以股骨中下1/3为理想的截骨平面，若大腿远端严重缺血或坏死、感染，则可选择大腿根部为截肢平面甚至行髋关节离断术；⑥膝下截肢，即小腿截肢，由于假肢技术的提高，传统的小腿上1/3截骨平面已不再是最佳截骨平面，若下肢血运良好，截肢平面可延长3～5cm，此长度更利于安装假肢及功能恢复。但部分高龄患者已无佩戴假肢的要求，也可行膝下截肢术。小腿下1/3血运差，且缺乏适当的软组织衬垫，故一般不选择在此平面截肢。
　　1.3.3手术方法：遵循整形外科操作基本原则[6]进行手术：
　　1.3.3.1 严格无菌操作。
　　1.3.3.2 无创面遗留。
　　1.3.3.3 适度张力缝合：传统截肢方法将下肢截肢切口瘢痕置于残端的后侧，但由于假肢制造技术的进步，现在的假肢采用了残端与假肢接受腔全面接触承重，因此切口瘢痕的位置可以根据皮肤营养状况及感染坏疽部位来选择，其皮瓣可以前后等长、后长前短、前短后长。考虑到术后软组织会轻度肿胀进而使组织张力增大而影响血液循环，故我们设计的术区前后皮瓣的总长度比截骨平面腿部直径长出3cm左右，皮瓣略长有助于减轻伤口张力，同时我们以可吸收缝线皮下减张，以5-0尼龙线缝合皮肤以减轻伤口瘢痕。
　　1.3.3.4 减少组织损伤：需要截肢的DF患者多伴有严重的下肢血管病变，术中一般出血不多，因此可不上止血带。选定截肢平面后，先确定双侧正中线，以此为界，分别设计前后两个蛇形皮瓣，沿设计线切开，到达深筋膜，分别掀起包含深筋膜的蛇形皮瓣，至截肢平面，皮瓣需包含深筋膜，且应在同一平面锐性剥离，尽量减少皮瓣损伤。处理知名血管及神经时尽量减少人为因素造成的组织损伤，如尽量使用蚊式钳，少钳夹或不钳夹组织，少缝扎肌肉断端，切断肌肉、血管及神经的刀片要确保锋利，一般不用电刀、电凝。
　　1.3.3.5 防止血肿：在截肢平面下2～3cm处以锐利刀片一次性切断全部肌肉至截骨平面，严密止血，直至无活动性出血为止，尽量不用电凝，否则会加重肌肉的损伤。在预定的截骨平面环形切开骨膜，将骨膜向远端剥离1～2cm，沿近端骨膜边缘以线锯垂直截断骨骼，截除病肢，小腿截肢时使腓骨与胫骨等长或稍短，截骨操作时助手要注意保护附近的肌肉、皮肤等组织以防被线锯来回拉扯造成损伤，以骨蜡行截骨断端止血，
　　1.3.3.6 消灭死腔；妥善处理神经断端，确保其回缩并被周围软组织包裹，以防术后神经瘤的发生，检查知名动静脉皆处理妥当，缝合固定肌肉断端，对拮抗肌组相互缝合，并使其稳定的包裹截骨断端，防止术后安装假肢后出现不稳。选择合适的引流管，修剪使其末端呈斜形平面，两端侧孔直径不超过管径的1/2，含侧孔段的长度与残腔等长或稍短，从切口之外选定出管口的位置，最好是在残肢的侧面，并符合处在创腔最低位的原则，检查负压管通畅情况及有无负压。
　　1.3.4截肢术后的护理：①加压包扎伤口，术后适当抬高残肢，避免因手术组织创伤和患肢本身血液循环不良造成的残端水肿；②术后严密观察引流管是否在位、通畅、负压是否存在，引流液的颜色、量、及其性状是否正常；仔细观察伤口有无多度渗血，伤口是否有感染的迹象；残肢是否突然增粗或剧痛（局部血肿引起）；③积极预防因手术导致的肌力失衡及长期卧床导致的残肢关节屈曲挛缩和关节活动受限；④DF患者，一般多年龄偏大同时罹患高血压、心脏病等多种长期慢性消耗性疾病，全身情况欠佳，因此术后生命体征的监测十分重要，预防心肺功能不全及休克等严重并发症的发生；⑤截肢术后患者身体运动不便，自理能力受限，因此也要注意预防褥疮的发生；⑥据报道，50%以上的截肢术后患者会出现幻肢痛，患者往往认为幻肢痛的痛因在残肢上，而实际上幻肢痛与大脑皮质功能重组有密切关系，残肢的局部处理和服镇痛剂皆无法收到良好的效果。治疗幻肢痛要使患者接受截肢的事实，从心理上给予安慰，生活上给予关心和帮助，结合患者的兴趣，引导其转移注意力。
　　
　　2结果
　　6例常规截肢组1例发生皮瓣下血肿，2例发生局部感染，残端长期渗液，经局部换药引流及全身抗感染治疗后愈合；1例残端出现皮瓣坏死，伤口裂开，保守治疗无效后再次手术抬高截肢平面。5例整形法截肢除1例伤口渗液，经再次放置负压引流管，伤口换药1周后愈合外其余4例皆伤口Ⅰ期愈合，术后顺利佩戴假肢。
　　3讨论
　　截肢术本身属于难度不大的手术，但是，由于截肢术后给患者造成了永久残废、运动功能受限，所以必须十分慎重。应用整形外科技术进行截肢较之于传统的截肢术有以下优点：
　　3.1 传统截肢术要求腓骨短于胫骨，使残端呈圆锥形，圆锥形的残端在假肢的安装上较困难，易松脱或产生捆扎效应，骨组织易突出压迫皮肤形成溃疡；圆柱形的残端不是局部受压，压力分布较均匀，不易产生溃疡且更为稳固。
　　3.2 传统截肢术只要求缝合肌膜肌肉自行回缩，应用整形外科技术进行截肢要求对拮抗肌组应相互缝合并覆盖骨的断端，以使截肢断端更为稳固。
　　3.3 传统截肢术单纯将神经切断，让其自然回缩至软组织中，易产生神经瘤，或残端神经易受到刺激引起疼痛。应用整形外科技术进行截肢采用神经外膜结扎使神经轴突生长受限，从而避免神经瘤的产生。
　　3.4 传统的截肢术常在残肢创腔放置橡皮引流条或干脆不放置引流，引流条引流能力欠充分，并且其作为异物经过缝合缘影响残肢断端的愈合，引流条引出的液体直接作用于残肢断端敷料，增加了感染机会，同时还会增加换药次数，造成医疗资源的浪费。而我们所采用的微创操作及残腔放置负压引流管的方法，可以在残腔中造成负压状态，放置于最低位的侧孔则可以充分引流出残腔中的液体，同时通过观察引流液的量及性质亦可及时发现有无残端继发出血及感染。负压引流管较软，对组织的刺激性小，引流液直接进入引流管，不会对残端创缘造成影响，因此感染的机会亦相对减小，是一种廉价又方便术后管理的医疗器械，符合微创技术及现代卫生经济学的要求。
　　
　　[参考文献]
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　　[6]王伟.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:6-7.
　　
　　[收稿日期]2011-03-16[修回日期]2011-05-18
　　编辑/张惠娟