慢性牙周炎的非手术治疗进展_慢性牙周炎可以根治吗

　　【中图分类号】R782 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0427－01 　　【摘要】慢性牙周炎是一种常见于成人的炎症破坏性疾病，病情呈缓慢加重趋势。临床治疗一般分为四阶段治疗，首先是基础治疗阶段也就是非手术治疗。随着对牙周炎的深入研究以及医学设备的发展，取得了重大进展。本文就慢性牙周炎的非手术治疗进展综述如下。
　　【关键词】慢性牙周炎；非手术治疗；进展
　　
　　慢性牙周炎( chronic periodontitis，CP )也叫成人牙周炎或慢性成人牙周炎。最常见于成年人，但也可发生于儿童和青少年［1］。是一类病因复杂的炎症破坏性疾病，主要病变是牙周炎症、牙周袋形成和牙槽骨吸收。牙龈卟啉单胞菌是引起慢性牙周炎的主要病原菌。牙周炎的治疗一般分为以下四个阶段：基础治疗阶段、牙周手术治疗和松动牙固定、永久性修复治疗和复查复治阶段。现就慢性牙周炎的基础治疗的进展进行综述。
　　1Vector超声牙周治疗仪
　　牙周病基础治疗的主要目标是彻底清除菌斑以及为菌斑提供附着场所的牙结石。传统方法是使用手动器械清除菌斑和牙石，操作不便且会对牙根面的牙骨质造成损伤，引起疼痛，治疗效果不理想。利用超声可代替传统的器械清除法，但超声治疗亦存在一些不可避免的缺点，因此并不能广泛应用。Vector超声牙周治疗仪的出现为解决上述问题提供了一种新的手段。该系统具有以下特点：（1）手柄内含有一由超声马达驱动的环形谐振器，可通过超声震动的转换产生与牙根面平行的超声波，不直接作用于牙石，避免了对牙根面的损伤，具有良好的根面保护作用，减少疼痛。（2）喷水冷却系统配合抛光液（含羟基磷灰石）和摩擦液（含硅盐），在治疗过程中可提高超声的清除效率。国内外学者比较了Vector超声牙周治疗仪与传统超声及其他刮治器之间的临床疗效，发现Vector治疗仪无论是患者的感受还是清除效率方面都优于其他方法［2-4］。
　　2 药物治疗
　　无论何种疾病，药物治疗一直在非手术治疗当中处于重要地位，药物治疗一般包括病因治疗和对症治疗两方面。由于慢性牙周炎的形成中有菌斑的形成，并会引起牙床的损害性反应，因此用药主要针对上述两个方面。由于口腔解剖的特殊性，可以经局部和全身给药。
　　2.1局部用药:含漱液给药方便，可广泛应用，尽管含漱液的种类和成份不断发展，但是其对菌斑的抑制作用一直存在争论。除碘伏、氯己定、甲硝唑等传统含漱剂外，目前多为复方型含漱剂，如口灵、爱诺天健等。虽然疗效并不很确切，但其给药全面，副作用少，可作为其他疗法的辅助措施。
　　牙周袋局部灌洗可以提高药物的作用浓度，也可作为洗牙的冲洗液。含漱液大多可用作灌洗，一般认为药物浓度越高、作用时间越长效果越好。近年来将缓释和控释技术与高分子材料结合，研制出了可以长时间稳定释放的药物。可以有效的去除菌斑、减轻炎症和疼痛以及促进组织的修复。但在局部用药的应同时联合全身用药，提高疗效［5-7］。
　　2.2全身用药:目前治疗慢性牙周炎的药物主要是四环素类和硝基咪唑类抗生素。此外，中医中药在慢性牙周炎的治疗中也发挥着重要作用。
　　2.2.1四环素类抗生素:四环素类抗生素是由放线菌产生的一类广谱抗生素，包括金霉素、土霉素、四环素及第二代半合成类二甲胺基四环素（米诺环素）、多西环素等。临床上常用的有四环素、多西环素、米诺环素。四环素为抑菌性广谱抗生素，除革兰氏阳性、阴性细菌外，对立克次氏体、衣原体、支原体、螺旋体均有作用。最近研究发现，四环素类药物还有抑制胶原酶活性的作用。慢性牙周炎患者牙菌斑中牙龈卟啉单胞菌等含有胶原酶基因，其表达产物胶原酶可引起牙周组织破坏、降解骨胶原，而且可降解其他胶原，研究发现胶原酶水平与牙周病变程度密切相关。因此，四环素类抗生素治疗牙周炎具有双重作用［8-9］。
　　2.2.2硝基咪唑类:主要包括甲硝唑、替硝唑和奥硝唑，对大多数厌氧菌具有强大抗菌作用。抗菌谱包括脆弱拟杆菌属和其他拟杆菌属、梭形杆菌、产气梭状芽孢杆菌、真杆菌、韦容球菌、消化球菌和消化链球菌等。牙周病的发生往往有厌氧菌的参与。因此甲硝唑广泛应用于慢性牙周病的临床治疗，而且制备成不同的剂型发挥不同的效应。研究表明，甲硝唑局部用药的疗效优于全身给药。有学者比较了替硝唑和甲硝唑治疗牙周炎的疗效，认为替硝唑有效率高于甲硝唑，而且副作用小。另外一项奥硝唑与甲硝唑的成本-效果比较发现，奥硝唑的疗效及不良反应方面都优于甲硝唑，但从患者的依从性来看，仍然提倡使用甲硝唑。无论如何，甲硝唑对于牙周炎的疗效都是令人满意的，可以根据具体的病例选择合适的药物及剂型［10-12］。
　　2.2.3非甾体类抗炎药:非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而发挥解热、镇痛、消炎作用。包括阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、扑热息痛、布洛芬［13］等。由于牙周炎时存在炎症反应及疼痛，可用非甾体类抗炎药进行对症治疗，也可联合抗菌药应用。
　　2.3中医药治疗:随着祖国医学的发展，越来越多的中药用于临床疾病的主要或辅助治疗。中草药方剂可以通过不同药物的配伍，达到控制菌斑，抗炎止痛，阻断病情继续加重。慢性牙周炎属中医的“牙宣，齿动，齿漏”范畴。根主要病因是胃腑积热证，肾阴亏虚证，脾气虚弱证引起。治疗应从清热凉血，养阴生津，清热解毒，祛腐生肌，止血止痛，补肾强骨等方面入手。国内有学者将玄参、生地、金银花、白芷、三七、骨碎补、甘草等中草药制成中药煎剂用于慢性牙周炎的治疗，疗效显著。邹碧等将黄芩、黄连、黄柏、金银花、连翘、丹参、椒目、田七、野菊花、薄荷等中草药按照中草药制剂设计规程制成软膏制剂置于牙周袋内治疗，结果发现龈沟液中反映了亚临床的牙龈炎症和牙周炎活动性相关碱性磷酸酶（ALP）的水平明显降低，取得了满意疗效。此外，清热消炎固齿缓释剂及中药大黄也用于慢性牙周炎的治疗。中药剂型的发展是药物治疗上的一大突破，为牙周炎的治疗提供了新的方法［14-15］。
　　3其他技术
　　3.1激光治疗:激光在临床中的应用有强弱两种反应水平。强激光主要用于凝固、汽化和切割组织；弱激光则主要用于调整和恢复机能，促进组织修复。临床上用于治疗慢性牙周病主要使用Nd : YAG激光、Er : YAG激光和CO2激光。Nd : YAG激光辅助治疗慢性牙周炎近年成为一个研究热点。Nd : YAG激光是一种波长为1.064μm的近红外激光，其发生的高能量可引起细菌菌液汽化，细胞壁崩解，产生的热效应可使蛋白凝固、变性、坏死，从而去除菌斑，减少炎症和出血。Nd : YAG激光也可增加牙根面的光滑度，利于牙周组织的重新附着。在操作中应注意防止能量过高引起温度上升过高。研究发现，Nd : YAG激光照射可以降低龈沟中炎症因子的水平。用低剂量Nd : YAG 激光短时间照射牙周膜成纤维细胞可促进其增殖和附着，从而减少牙周袋深度、改善牙周组织附着。不同强度的激光在治疗中发挥相应的治疗作用，临床应用当中，需要选定合适的激光参数［16］。Er:YAG激光与Nd:YAG激光相比，具有以下优点：（1）在去除牙石的同时，不对牙周组织产生热学副作用。（2）可以杀死牙周致病菌及致龋菌。研究表明，Er: YAG激光处理根面能较彻底地清除根面的牙石，但有可能引起根面粗糙。新近出现的荧光控制系统与其合用可提高其安全性。
　　3.2光动力疗法:光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）是一种冷光化学反应，是医学与光物理学、光化学、光生物学等多个学科交叉渗透而形成的一门新学科和新技术。光动力学疗法的原理是光敏剂或其代谢产物能选择性聚集于靶组织，在适当波长光的激发下产生光动力反应破坏靶细胞的化学物质。在组织或细胞中外加光敏剂时，光敏剂被吸收，随后在适当波长光线局部照射后，光敏剂被激活，将光能由光化学反应传递给组织内的物质，进而产生一些氧化活性分子(ROS)。ROS通过氧化作用攻击细胞，氧化损伤的积累超过一定阈值时, 细胞便开始死亡。光敏剂在特殊波长的激光的激发下会产生单态氧，引起细胞的凋亡；从而有效杀灭细菌和病毒，如牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌、具核酸杆菌等，减少炎症反应。研究发现，龈下刮治和根面平整(SRP)联合光动力疗法(PDT)，能有效降低患者龈沟液中IL- 1β和MMP- 8的含量［17］。
　　3.3高压氧治疗:高压氧(hyperbaric oxygen, HBO)是在超过一个大气压的环境中呼吸纯氧气的治疗方式，一般用于脑外伤的治疗。随着治疗技术的发展，已逐渐用于治疗减压病、重症肌无力、厌氧染等疾病。
　　牙周疾病形成与厌氧菌感染及牙周组织氧代谢障碍密切相关，高压氧治疗可以提高患处氧分压，改善组织氧代谢，促进牙周组织的修复。氧本身也是一种广谱抗生素，它可以抗厌氧菌，也抗需氧菌。厌氧菌需在无氧或氧分压较低的环境中代谢异常，甚至死亡。高压氧有利于体内形成过氧化氢，提高机体的免疫力。研究发现，高压氧治疗能有效增加牙龈组织中微血管数量，改善牙龈微循环；增加和谷胱甘肽过氧化物酶(GPx)的活性［18］。
　　3.4液氮冷冻治疗:液氮冷冻治疗是近代治疗学领域中的一门新技术。液氮冷冻治疗是一种冷冻生物学的综合效应。正常细胞在极度冷冻的状态下，会发生不可逆转的损害。它就是通过极度冷冻的状态下，将患处细胞迅速杀死，一般用来治疗皮肤病。液氮冷冻可杀死菌斑内的厌氧菌，同时还有脱敏作用。国内有学者［19］用此法用于治疗牙周病，疗效显著。
　　3.5牙周炎疫苗:随着分子生物学的发展及对牙周炎致病菌研究的深入，为构建有效DNA疫苗提供了可靠的基础。牙龈卟啉单胞菌是公认的牙周致病菌，用灭活的牙龈卟啉菌全菌细胞作为疫苗候选抗原免疫大鼠，其可降低大鼠牙周病的进展和被牙龈卟啉菌再次定植感染的机会。于飞等学者成功构建了以人细胞毒性T细胞抗原4 （CTLA4）为引导的抗牙龈卟啉单胞菌菌毛蛋白FimA的靶向牙周炎DNA疫苗，并免疫小鼠，检测发现此DNA疫苗能有效诱导机体的免疫反应，并抑制牙周炎的发展，效果优于非靶向牙周炎DNA疫苗［20-21］。 综上所述，随着医学诊疗技术的不断发展，牙周炎发病机制研究的逐渐深入以及新药物和剂型的开发。慢性牙周炎的治疗方法越来越趋于多元化，然而单一的治疗方法并不能获得满意的疗效，将各种方法的优点结合起来才能有效治疗牙周病。
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　　作者单位：541002桂林市中医医院口腔科