谈论加强语文课堂质量

　 谈论加强语文课堂质量

　　论文关键词五彩课堂个性提高语文教学效率[论文摘要]《初中语文新课程标准》中指出语文教学应是开放式的，是在交际中、活动中、情境中学习语文，能激起学生的表现欲、讲话欲、表演欲、特长展示欲，让学生有自信力、成就感、快乐感。

　　同时语文学习也应是学生的心灵活动，应是学生的主动参与、主动求知求真的过程。

　　在流淌着个性化的语文学习中，学生带着个性化的体验，充满着审美的愉悦，定能多角度地诠释课堂的内容。

　　作为教师，我们应努力创设情境，激活学生的思维，通过学生思考、想象、写作，让他们充分展示自己的才华，显示自己的个性。

　　那么，如何营造五彩缤纷的课堂，让学生的个性在语文课堂轻舞飞扬并提高教学效率呢？一、放手的爱，给学生营造多彩的课堂氛围，彰显学生个性，提高语文教学效率。

　　1、营造活跃式的课堂氛围。

　　研究表明一个人在轻松愉快、和谐民主的环境中，参与活动的欲望就会被激发起来，表现欲大大增强，思维活跃。

　　因此，在课堂教学中，教师首先要把时间还给学生，并为学生创设良好的自主学习的情境，鼓励学生要敢于质疑，敢于批判，并告诉他们这是一种非常宝贵的精神，让学生从不同角度去探究问题，仁者见仁，智者见智，不人云亦云，帮助他们确立自主的人格。

　　如我在讲马致远《天净沙秋思》这首元曲时，先是让学生反复的诵读诗文，然后根据自己的想象动笔画出曲中所描写的景物，写出字里行间所流露作者的情感，班上40位学生在自由的学习环境中，充分的进行想象和联想，所画出的画个性色彩十足，风格各有千秋，学生的主动性充分被调动，图画完了基本上能当堂背诵下这首小曲。

　　这种活跃式的课堂氛围，打破了传统的教师满堂灌的教学模式，学生在愉快的心情下，轻松掌握了知识，从而提高了教学效率。

　　2、营造和谐平等的教学氛围。

　　语文教学应在师生平等对话的过程中进行。

　　我在语文课上倡导教学民主，推崇教师寓教于乐，学生寓学于乐，让自己成为学生可亲、可敬、可信的朋友，对学生不成熟的甚至是荒诞的想法，不是一棍子打死，而是给予恰当的肯定和鼓励，增强他们的信心。

　　因此，我的课堂总是洋溢着浓浓的百花齐放、百家争鸣的学术气息。

　　学生思维活跃，想法标新立异，课堂真正成为学生智慧飞扬的天地，成为学生个性流淌的舞台，语文课堂的效率得到提升。

　　如我在讲完了《羚羊木雕》这一课时，在班上开展了以金钱和友谊为主题的辩论会，在论辩过程中，正反双方唇枪舌战，谁都毫不示弱，充分展示着自己个性风采。

　　通过辩论，学生的语言表达能力得到了提高，思维得到了锻炼，同时还让学生爱上了语文学科，激发了学习语文的学习兴趣，提高了语文教学效率。

　　而我也由以往的课堂独裁者，退居为课堂中普通的一员，为和谐平等教学氛围服务，和学生享受着一起辩论的乐趣。

　　二、利用多媒体创设情境，为学生创设五彩缤纷的课堂，努力提高课堂效率。

　　《初中语文课程标准》中要求语文教学应激发学生的兴趣。

　　古语有知之不如好之，好之不如乐之、兴趣是最好的老师。

　　为此我经常利用多媒体进行语文教学，为学生营造五彩缤纷的课堂，激发学生的学习兴趣。

　　1、巧妙的导如教学黄传惕的《故宫博物院》这篇说明文时，主要要求学生掌握故宫的格局及其作用，对去过故宫的孩子学习这篇课文很简单，但对没去过故宫的孩子要让他们想象故宫雄伟壮丽的外观，布置精美的内景，和谐统一的布局是很难的，为此我在课文导入环节利用多媒体以旅游形式，让学生看故宫的视频，了解故宫的各个部分及功用，这样就避免了学生空洞的想，同学们的积极性极大地调动了起来，对所学知识有了更加深刻的理解和掌握，大大的提高了学习效率。

　　2、趣味的想象丰富的想象是创造的灵魂，是创新的翅膀，在想象的天空中飞翔，学生可以打开思维的闸门，由一人一事想到多人多事，可以从一种意境跳到另一种意境，可以使狭小单薄的扩大充盈……所以，我们在语文教学中应利用一切可供想象的条件，激发学生的想象，拓展其思维的空间，实现其认识的飞跃与突破。

　　如我在讲魏明伦《变脸》这篇课文时，先利用多媒体让学生观看变脸视频，让学生对变脸有初步了解，然后听读课文录音，通过个性化的语言了解课文内容，最后学生们分别猜想狗娃的最终命运，以及和水上漂未来的生活，因为学生对话剧后面情节不了解，所以想象出的话剧结局多种多样,极具个性色彩。

　　3、多样的写运用想象指导学生写作，利用写作培养学生创造性想象，是打开学生思路、丰富文章内容的一种行之有效的方法。

　　教师可以通过让学生编故事、续写、扩写等等作文训练的方式发展学生的创造性想象。

　　如我在讲《智取生辰纲》这一课时，由于初中的学生看过《水浒传》原著的很少，就是电视剧看全的也不多，对水浒中错综复杂的人物关系也是似懂非懂，如果上来就安排学生读课文，理解课文，势必会出现学生对半文言的课文内容理解不清，为此我先利用多媒体让学生观看电视剧《智取生辰纲》这一集的视频，让学生对小说情节有了一定了解之后，再回到课文进行理解，对课文有了深层次理解以后，我安排学生续写杨志丢了生辰纲以后可能发生的事，当时每个学生写出的结局五花八门，各有千秋。

　　这样通过恰当使用多媒体及创意的写作，即展示了学生的个性，有提高了语文教学效率。

　　4、创意的画如我在讲九年级《词五首》时，课文的五首词中有三首词有插图，我先让学生根据画面用自己的语言描述词文内容，然后在给学生补充没有描述的内容，剩下的两首词我先让学生反复诵读，再让学生展开联想和想象进行创意的画，画出词文展示的画面。

　　每个学生热情高涨，都动笔进行创意的画，最后我用多媒体将学生所画的画投影出来，共同分享学生所画成果。

　　通过创意的画学生加深了对词文的理解，从而提高了语文教学效率。

　　总之，在知识经济的时代，在素质教育的课堂，教师放手的爱，多媒体巧妙的导、趣味的想象、多样的写和创意的画，定能创设出五彩缤纷的课堂，点燃学生思维的火把，开发学生智慧的潜能，开启学生幽闭的心门，唤醒学生创造的天性，让学生个性在多彩的语文课上轻舞飞扬，最大限度地提高语文课堂效率。

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。