儿童肺炎支原体肺炎X线胸片呈大叶性肺炎改变206例临床分析 大叶性肺炎和肺炎支原体感染

　　[摘要] 目的 探讨儿童肺炎支原体肺炎(MPP)X线胸片呈大叶性肺炎改变的临床特点及诊疗转归。方法 2006年6月至2008年6月于广西桂林市妇女儿童医院就诊的206例支原体肺炎(MPP)X线胸片呈大叶性肺炎改变、血肺炎支原体肺炎抗体（MP-IgM）阳性的患儿，对其临床资料进行回顾性分析。结果 206例中学龄期以上发病140例（68.0%）,婴幼儿期发病66例（32.0%）。病程长，以发热178例（86.4%）为主要表现，胸片检查中 179 例（86.9%）单侧病变，93 例（55.0%）合并肺外并发症，160 例（77.7%）患儿外周血常规中白细胞高于正常，中性粒细胞比例〉0.80 130例(63.1% )，单核细胞比例〉0.08 160例（77.7%），167 例（83.5%）患儿超敏C反应蛋白（CRP）高于正常；体液培养共培养出阳性菌株81例，最常见的合并细菌感染种类为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。合并细菌感染者单纯应用大环内酯类药物治疗效果欠佳，联合青霉素类或头孢类抗生素治疗后效果明显。结论临床应注意支原体肺炎（MPP）胸片改变的多样性，对于胸片呈大叶性改变、单纯应用大环内酯类抗生素治疗效果欠佳的患儿，应高度警惕合并细菌感染，及时行相关病原学检查，联合用药效果较好。
　　[关键词] 肺炎支原体； 大叶性肺炎； 儿童； 混合感染
　　[中图分类号] R725[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-03-216-02
　　
　　近几年儿童肺炎支原体(MP)肺炎发病率呈明显上升趋势，是儿童社区获得性肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一[1]。临床症状多不典型，主要表现为顽固性剧烈咳嗽，早期易于误诊，正确认识其X线的表现，对早期诊断有很大帮助。本文对206例支原体肺炎X线胸片呈大叶性肺炎改变的肺炎支原体肺炎（MPP）患儿临床资料进行回顾性分析。现报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 2006年6月至2008年6月在广西桂林市妇女儿童医院接受诊治的支原体（MPP）患儿，均有呼吸道感染症状，X线胸片均呈肺叶或节段性大片状密度增高影或肺实质浸润性病变。206例中男125例，女81例。年龄28天至14岁；其中＜ 1岁12例，1-3岁36例，＞3-7岁40例，＞7-11岁72例，＞11岁46例。发病时间为春季60例，夏季41例，秋季40例，冬季65例；入院前病程最短3天，最长1个月。
　　1.2 临床表现 咳嗽182例（88.3%），其中135例(74.2%)为刺激性干咳，47例（22.8%）有咳痰。体温正常28例(13.6%),发热178例（86.4%），热程平均7天，热型多不规则，其中超高热36例(20.2%),高热54例(30.3%),中等热52例(29.2%),低热36例（20.2%）。胸痛46例（22.3%）。41例（20%）伴轻度呼吸困难。各型皮疹16例（7.77%）。137例（66.5%）入院时一般状态欠佳，感染中毒症状较重。117例（56.8%）入院时病变部位听诊呼吸音减弱，44例（21.4%）呼吸音粗，无�音，45例（21.8%）可闻及干湿�音。135例（65.6%）病变部位叩诊呈浊音。
　　1.3 实验室检查
　　1.3.1 血清学检查 所有患儿入院后当天或第二天均行外周血象检查，其中白细胞计数（WBC）:(4-10)×109/L 41例（19.9%），＜4�109/L 5例（2.43%），（＞10-30）×109/L 136例（66.0%），（＞30-50）×109/L 18例（8.74%），＞50×109/L 6例（2.91%）中性粒细胞＞0.80 130例（63.1%），单核细胞＞0.08 160例（77.7%）。特异性MP-IgM测定方法采用间接血凝集法，以MP-IgM滴度≥1:32为阳性标准，25例患儿入院时院外血MP-IgM为阳性，35例患儿入院后3天内抽静脉血检测MP-IgM阴性，5-7天后复查MP―IgM呈阳性，MP-IgM阳性中，1:40者31例（15.0%）；1:80者47例（22.8%）；1:160者62例（30.1%）；1:320者66例（32.0%）。200例患儿行超敏C反应蛋白（CRP）检测，167例（83.5%）增高；150例行血清病毒学检测，阳性50例（33.3%），纯结核蛋白衍生物（PPD）试验阳性2例。
　　1.3.2 影像学检查 206例胸片均呈肺叶或节段性大片状密度增高影或肺实质浸润性病变，单侧病变179 例（86.9% ）。其中右肺阴影119例（57.8%），上叶27 例（22..7%），中叶40 例（33.6%），下叶 52例（43.7%）；左肺阴影60 例（33.5 %），上叶16 例（16.6 %）,中叶17 例（28.3 %），下叶27 例（45.0% ）；双肺阴影27例（13.1% ）。
　　1.3.3 其他 血培养86例，阳性26例（30.2%）。痰培养134例，阳性51例（38.1%）。胸腔积液培养 37例，阳性20 例（54.1%）。共培养出阳性菌株81例，金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌各12例各占14.8%），大肠埃希菌 9例（11.1%），肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌7例（8.6%），溶血性链球菌 5例（6.17 %）肺炎链球菌4例（4.94%）其他较少见的有肺炎双球菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等。
　　1.4 并发症 206例患儿中169例有并发症，肺内并发症76例（45.0%），其中肺不张38例（50%），胸腔积液18例（23.7%）肺脓肿8例（10.5%），脓胸5例（65.8%），呼吸衰竭3例（3.95%），支气管哮喘及气胸各2例（2.62%）；肺外并发症93例（55.0%）循环系统改变21例（22.6%），其中中毒性心肌炎14例（66.7%），心力衰竭3例（14.3%），心律失常2例（9.5%），心包积液2例（9.5%）。消化系统改变19例（20.4% ），其中肝细胞损害15例（78.9% ），腹泻2例（10.5% ）,消化道出血1例（10.5% ），其他1例（10.5 ）。中毒性脑炎2例（2.15% ）。血液系统改变32 例（34.4% ），其中贫血 16例（50% ），败血症25 例（78.1% ），血小板减少症2例（6.25% ）；中性粒细胞减少症 4例（12.5% ）。泌尿系统改变2例（2.15% ），其中泌尿系统感染1 例，急性肾小球肾炎1例。合并各型皮疹7 例（7.53% ）。合并电解质紊乱及酸中毒6 例（6.45% ），化脓性中耳炎及鹅口疮各2例，急性喉炎2例，合并营养不良1例。
　　2 治疗与转归
　　确定患儿血MP-IgM为阳性后，即给予大环内酯类药物治疗，阿奇霉素10mg/kg.d静脉连用5天后改为口服服3天停4天的序贯疗法共4个3天。如合并明显的细菌感染，单纯静脉滴注大环内酯类药物3-5天临床症状缓解不明显者，加用头孢类或青霉素类抗生素治疗10-14天，顽固高热不退者临时给予糖皮质激素治疗，感染中等症状较重者，给予丙种球蛋白支持治疗。患儿热退平均时间为5.5天，最短1天，最长10天。206例患儿中7例用药不满3天，临床症状缓解不明显家长签字出院； 27例在院治疗不满1周，临床症状较前缓解，未复查胸片，自动要求出院；1 例患儿入院1周内死于呼吸衰竭；其中 171例患儿用药7-15天后复查胸片，其中 58例肺实变影较前明显吸收，48 例病变较前有所好转，50 例无变化。4周内完全吸收89 例，明显吸收45 例，吸收不明显1 例，死于呼吸衰竭及败血症；》4周完全吸收6例。经电话随访，1例患儿遗留永久性肺不张，其余预后良好。
　　3 讨论
　　肺炎支原体肺炎主要病原为肺炎支原体，是一类界于病毒和细菌之间的没有细胞壁的微生物，是已知独立生活的最小病原微生物。其致病性可能与患者对病原体或其代谢物的过敏反应有关。肺炎支原体通常侵犯呼吸道上皮，致支气管壁水肿、溃疡形成，同时引起支气管周围、血管周围的间质侵润，大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润[2]。凡是支气管、支气管血管周围间质及支气管血管束周围肺泡的病变均可引起支气管血管束的异常[3]。MPPX线改变可分为4种[4]：(1)以肺门阴影增浓为主；（2）支气管肺炎改变；(3)间质性肺炎改变；（4）均一的实变影。主要为间质性肺炎和支气管肺炎，仅少数呈大叶性肺炎改变，但近年来，国内外不断有报道，呈大叶性肺炎改变的MPP有逐渐增多的趋势[5]，确切的发病机制尚不明确，推测与MPP感染后的直接侵害和免疫损害有关[6]。
　　本文资料表明，大叶性肺炎改变的MPP具有以下基本特点：（1）以年长儿发病最为多见，本文中大于7岁儿童118例。（2）肺部阳性体征多不明显或出现较晚，本文中78.2%患儿早期肺部未闻及干湿�音。（3）肺内发症仍以肺不张（50%）为主。大叶性肺炎与普通MPP感染相比，有以下不同：（1）婴幼儿发病（22.3%）有逐渐增加的趋势，常急性起病，病情重，病程相对较长。（2）临床症状中不再以咳嗽为主要表现，发热（86.4%）相对突出而且体温下降相对缓慢，本文资料中，21例高热不退，其中10例热程大于15天；咳嗽症状较难缓解，40例表现为顽固性咳嗽。（3）外周血常规中白细胞计数及中性粒细胞百分比升高较常见，但白细胞计数多无显著升高，本文中WBC＞ 10-30 10/L占66.0%，中性粒细胞＞0.80占63.3%，CRP增高占83.5%，合并细菌感染的细菌种类最常见的为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，胸片显示单侧（86.9%）多于双侧（13.1%），右侧(57.8%)多于左侧（33.5%），常累及多个肺叶，并以中下肺最为野最为多见。（4）常合并肺外并发症（55.1%），肺外脏器损害中以贫血、中毒性心肌炎及肝细胞损害为主，但均为可逆性，预后良好。（5）单纯静脉滴注大环内酯类药物后效果不佳，加用青霉素或头孢类抗生素药物后效果佳，肺部病变吸收相对较快，本文中33.9 %的患儿用药1-2周后肺部实变影明显吸收。
　　对于支原体肺炎胸片呈大叶性肺炎改变时，治疗上大环内酯类药物仍为首选，红霉素缓解支原体感染引起支原体血症效果较好，常被优先选择，待患儿发热症状缓解3-5天后，改为静脉滴注阿奇霉素，阿奇霉素在组织和细胞内浓度高，在炎症组织中有效浓度持续时间长，我们体会先静脉滴注5天停3天后改为口服，服3天停4天的序贯疗法，总疗程不少于4周，可获得满意效果；对于缺乏支原体感染证据者，单纯应用抗生素治疗3-5天无效者，必要时可早期应用大环内酯类药物，以免错过治疗时机。如病情危重，单纯用大环内酯类药物效果不明显者可联合应用青霉素或头孢类抗生素。
　　参考文献
　　[1] 刘协和,范秀珍.儿童支原体肺炎47例临床与X线影像分析[J].航空航天医药,2007,18(1):45-46.
　　[2] 裘华兴.儿童支原体肺炎的临床X线分析[J].实用放射学杂志,2002,18(11):951.
　　[3] 马大庆,李铁一.弥漫性肺疾病支气管血管束高分辨率CT表现及病理基础[J].中华放射学杂志,2000,34(7):464-468.
　　[4] 王慕逊.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2001:284.
　　[5] 李玉林.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2004：167-168.
　　[6] 糜祖敦，赵季文.重视支原体研究、提高支原体检测水平[J].中华检验医学杂志，2005,28（7）：677-688.