腋臭大汗腺切除术_顶泌汗腺清除术治疗腋臭

　　[摘要]目的：优化腋臭治疗手术过程，减少术后并发症发生。方法：采用剪毛法备皮并用洗必泰液清洗局部，在麻药中加入抗生素和止血药进行肿胀麻醉，小切口直视下彻底修剪汗腺层组织并注意保护真皮下血管网，采用2/3圆硅塑管引流术区，皮内缝合固定皮片并用地塞米松和庆大霉素油纱湿化皮片，并嘱患者术后减少上肢活动。 结果：术后并发症从22%下降为3.4%，除臭和美容效果良好。结论：对整个手术过程加以优化，可获得更佳的治疗效果。
　　[关键词]腋臭症；顶泌汗腺清除术；并发症
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）06-0801-03
　　
　　The treatment of bromhidrosis with apocrine glands removal
　　HU Jun1,YANG Hai-ping2,XU Li-xia2,HUO Zhong-hua1,ZHOU Ji-lin2
　　（1.Department of General Surgery;2.Department of Dermatology, 454th Hospital of PLA, Nanjing 210002,Jiangsu, China）
　　
　　Abstract： ObjectiveBy means of optimization of operative procedure, to decrease operative complications of apocrine glands removal in the treatment of bromhidrosis.MethodsThe skin of operating field was prepared by snipped off hair using scissors and cleaning armpit with chlorhexidine. Local tumescent anesthesia was conducted with lidocaine added antibiotic and hemostatic. Adjacent tissues to apocrine glands were thoroughly snipped off under direct vision by a small incision and a good care of subdermic vascular net was taken. 2/3 cycloid silica gel pipe was employed for drainage. Skin graft was fixed by intradermic suture and humidificated with vaseline gauze contained dexamethasone and gentamicin. Patients were asked to reduce the movement of upper limb postoperatively.ResultsThe operative complication was decreased from 22% to 3.4%, satisfactory effects of deodorization and cosmetics were achieved.ConclusionEvery operative step should be optimized to gain the better curative effect.
　　Key words:bromhidrosis;apocrine glands removal;operative complication
　　
　　对于中重度腋臭症，手术治疗是唯一的根治性治疗方法[1]，但传统的腋窝皮肤切除术因术后有明显的瘢痕形成和影响上肢活动而几乎被淘汰。自2000年10月始，我们采用腋窝汗腺层搔刮加剪除术治疗，但术后仍有不少病例发生皮片坏死、切口愈合不良、感染、血肿等并发症，或仍有臭味残留，影响了手术成功率。为此，我们复习了有关文献[2-11]，学习其成功经验，认真分析检讨诊疗过程，对整个手术过程进行了优化改进。自2003年3月以来，大大减少了术后并发症的发生，取得了较满意的效果。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1 临床资料：2000年10月～2003年2月参照文献[2]采用腋窝汗腺层搔刮加剪除术治疗腋臭症93例，其中男37例，女56例，年龄16～41岁，平均23.1岁。2003年3月～ 2005年1月，采用改进的小切口腋窝汗腺层剪除术治疗102例，其中男43例，女59例，年龄16～42岁，平均22.8岁。其中3例做过激光治疗，8例做过手术切除治疗，11例做过高频电针治疗。
　　1.2 手术方法的改进：将刮毛法改为术前剪除腋毛，并用洗必泰液清洁腋部后风干。患者取仰卧位，双上肢外展上举，屈肘、掌心向上置于枕后，充分暴露腋窝，用甲紫标记出腋毛的范围。
　　常规消毒后，改用加入了抗生素和止血药的肿胀麻醉液 [含2%利多卡因15ml，生理盐水250ml，肾上腺素0.25ml，庆大霉素24万U，立止血（reptilase）1 kU]于标记区行皮下肿胀浸润麻醉，每侧注入量为60～80 ml，使术区软组织充分肿胀、皮肤隆起。
　　待肿胀麻醉液充分渗透于组织后，在腋窝中部标记范围的下端，顺腋窝皱褶皮纹做一长约2.5cm左右的小切口，切至皮下脂肪层。腋毛区范围较大者采取双切口法。用组织剪将标记线外0.5cm范围内区域的皮肤连同部分皮下脂肪与深层组织剥离开，剪断纤维束带，然后用左手食、中指指腹抵住所分离皮片后外翻，直视下认真操作，彻底剪除附着于真皮层的脂肪颗粒及基底部汗腺导管和腺体，注意不剪破皮肤以免损伤真皮下血管网。两顶端不能外翻的区域，采取上压指腹下用剪刀紧贴手指，凭手感及临床经验修剪，修剪后形成腋下全厚皮片。根据以下3点综合判断汗腺是否被彻底清除：①剪刀贴于真皮基底分离时将剪断腋毛毛根，有类似剪断头发的感觉，从已分离的区域拔出的腋毛末端呈剪断状、较硬、不含膨大柔软的毛球；②直视下皮片组织面不附着有脂肪颗粒、白色的汗腺和毛囊球状组织；③切下的脂肪碎块中多数含有黑色的毛球。之后，将曾用肿胀麻醉液渗透后再拧干的纱布填压分离区数分钟，检查无活动性出血，再用剩下的肿胀麻醉液彻底冲洗创面，清除细碎组织。将上肢放松，使皮片充分复位；放置2/3圆头皮针硅塑管引流条；两边皮片中心区“打钉”法缝合1针；修剪切口创缘0.3cm后，行皮内缝合2针，将皮片与深层组织固定。再间断缝合切口，用含地塞米松和庆大霉素的薄层油纱覆盖皮片中央区，之后用弹力绷带常规加压包扎。次日换药拔除引流。嘱患者尽量减少上肢活动，术后第8天拆线。
　　
　　
　　2结果
　　
　　原先采用腋窝汗腺层搔刮加剪除术治疗93例186侧腋臭症，术后发生切口感染2侧，血肿3侧，皮片全部或创缘坏死12侧，切口明显可见瘢痕10侧，切口处皮肤皱褶11侧，臭味残留3侧。对手术进行改进后，在102例204侧手术中，仅3侧腋窝出现切口边缘皮片部分坏死现象，2侧术后出现皮肤瘀斑但未出现水疱，1周后逐渐消退。未发生局部感染、血肿等情况。经3个月至2年随访，除2侧切口瘢痕较明显、1侧出现皮肤皱褶，1侧仍有轻微异味外，其余受术者局部瘢痕不明显，四肢活动无障碍，手术效果良好。
　　
　　3讨论
　　
　　3.1 影响手术后局部感染发生的因素甚多，如过多地使用电凝器止血、异物残留、伤口放置引流物、伤区应用肾上腺素等都可能会增加感染的发生率。近年多数学者推荐在术前1h口服或静脉使用抗生素有利于预防手术后感染，但对于门诊患者在术前给药可能很不方便、也不现实。因此我们改在局部肿胀麻醉液中加庆大霉素和止血药的方法，既保证了在切口暴露前便在局部组织中形成了有效的抗菌药物浓度，同时也有止血作用。曾有文献报道刮毛备皮法有造成皮肤损伤而增加术后切口感染的可能[12]，因此我们改用剪毛后再用消毒液清洁局部后风干的方法进行术区皮肤准备的同时，注意术中直视下止血、彻底清洗分离创面清除组织碎片、改进引流方法及有效的缝合与固定等，从而更有利于减少术后感染的发生。
　　3.2 术后形成明显的瘢痕或切口处皮片错位愈合皱褶是影响局部美观的两个重要原因。既往的经验提示[2-11]，如不发生局部感染、皮片坏死，小切口腋窝汗腺层修剪术后局部几乎没有明显的瘢痕形成，切口在腋窝皱襞线上，很容易被误认为是皱折线。可见预防术后感染和皮片坏死是减少术后明显瘢痕的主要措施，但有时会因切口皮片错位愈合而出现皮肤皱褶。我们体会，通过放松上肢使皮片充分复位后再做对位缝合固定，可防止局部皮片与切口的错位愈合而出现皮肤皱褶。
　　3.3 过去在顶泌汗腺清除术中发生皮片环死的主要原因是术中搔刮损伤皮片或是因术后活动过早导致皮片移动所致。近年我们强调在教育患者减少术后上肢活动的同时，术中尽量不做搔刮。同时将单层缝合，改为先行皮内缝合固定，并加做剥离区固定缝合，这样既加强了对皮片的固定，也利于患者在早期能进行适当的活动。特别强调的是，在术中修剪汗腺层组织时，要认真仔细操作，尽量减少对真皮下血管网的损伤。此外，实验研究证实地塞米松可增加皮瓣的存活率[13]，对于剥离范围大或手术过程中对皮片有损伤者，我们采用地塞米松加庆大霉素薄层油纱对皮片进行保湿处理，有利于减轻皮片的炎症反应和白细胞对皮片的损伤作用。通过以上多个环节，以减少皮片损伤的机会，促进皮片与切口愈合。
　　3.4 直视下止血是确保不发生术后血肿的重要措施，我们强调术中提起皮片进行直视下观察和止血，以确保无活动出血。根据立止血在烧伤手术中的应用经验[14]，立止血局部应用作用迅速且止血效果比肌内注射或静脉应用更为明显，因此我们在肿胀麻醉液中加入抗生素和止血药，并用剩余的含有立止血、肾上腺素等的局部麻醉药冲洗伤口，加上有效的缝合与固定及适当的加压包扎局部，协同患者自身凝血功能，从而有利于减少术中和术后渗血，同时也可延缓术后疼痛。此外，将单根胶片引流改为2/3硅塑管引流，也可更有效清除渗血、渗液，减少血肿形成。
　　3.4 手术后臭味残留主要是因为顶泌汗腺清除不彻底所致。一般认为剥离范围应超过腋毛区0.5～1.0cm，术中尽量采用直视下修剪，多能保证彻底清除。但对于腋毛区面积大者，周边的剥离有时会很困难，对此我们采用双切口法以保证能充分剪除周边部位的顶泌汗腺。同时，我们发现切口边缘处顶泌汗腺的剪除往往容易被忽略，建议在关闭切口前剪除切口边缘少许皮肤，这样既有利于伤口愈合又确保了手术的彻底性。
　　
　　[参考文献]
　　[1]杨海平，顾 恒．皮肤性病科临床释疑[M]．上海：第二军医大学出版社，2004，408-409．
　　[2]许和平．小切口皮下潜行切除法治疗腋臭[J]．实用美容整形外科杂志，1999，10(2):176．
　　[3]戴少霞，周异明，王德莉，等．腋臭术后感染的原因分析与对策[J]．齐齐哈尔医学院学报，2003，24(6):634．
　　[4]刘剑毅．梭形切除皮片易位法和横皱襞小切口皮下修剪法治疗腋臭的疗效对比研究[J].第三军医大学学报,2004,26(22):2070-2071.
　　[5]张玲妹，景玲华，高迎霞．影响腋臭剥离术后伤口愈合的重要因素及其护理对策[J]．解放军护理杂志，2004，21(3):12-13．
　　[6]汤依晨，徐晓云．两种手术方法治疗腋臭的复发率比较[J]．实用美容整形外科杂志，2001，12(2):91.
　　[7]许冬生，孔生生．微创切口掏除法治疗腋臭250例临床疗效观察[J]．中国皮肤性病学杂志，2004，18(4):226-227.
　　[8]李弼伟，陶宏炜．微创负压抽吸法治疗腋臭[J]．中国美容医学，2007，16(10):1377-1378.
　　[9]汪卫平.不同方法治疗腋臭临床对比分析[J].中国美容医学，2007,16(7):988.
　　[10]胡亚兰，赵 鹏，李 倩，等.微创皮下搔刮加抽吸治疗腋臭32例[J]．中国美容医学，2007，16(8):1138.
　　[11]张兆锋，沈 华，钱 均，等.两种手术方法治疗腋臭疗效评估[J]．中国美容医学，2007，16(8):1058-1060.
　　[12]王菊吾.手术前备皮方法的研究进展[J].中华护理杂志，2000，35(12): 741-742.
　　[13]曹景敏,王 标,鲁开化,等.地塞米松改善皮瓣成活的临床应用研究[J]．中华整形外科杂志,2003,19(6):433-435.
　　[14]庄大勇,刘少兰,赵 君,等.立止血用于减少手术创面渗血的临床观察[J].医药导报,1997,16(1): 18-19.
　　
　　[收稿日期]2008-01-29 [修回日期]2008-04-22
　　编辑/张惠娟