D20001母婴保健技术服务机构执业许可:D/A

　 母婴保健技术服务机构执业许可校验申请书

　 申 请 单 位： **市中医医院 （章）

　法定代表人 ： **

　 （章） （主要负责人）：

　 登

　记

　号

　：M451201460101--004

　申 请 日 期

　：

　 2019年4月11日

　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 制

　 填

　表

　说

　明 　　1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。 　　2．表1　医疗保健机构代码　按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 　　3．表1　隶属关系　在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 　　4．表1　所有制形式　在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 　　5．表1　服务对象　填写要求同4。 　　6．表1　法定代表人　医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 　　7．表2　在每项空格中填写相应的人数。 　　8．表2　人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 　　9．表3　设备　医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 　　

　表1　

　医疗保健机构简况 机构名称 **市中医医院  机构评审批准等级：三级未定等 登记号　M451201460101--004 申请服务技术项目：□婚前医学检查 　☑结扎手术、终止妊娠手术　☑助产技术

　所有制形式（1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作　（5）其他　（　1　） 隶属　（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系　（4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属（6）街道办事处属　（7）乡（镇）属 　

　　（8）村属 （9）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 1 ） 主管单位名称

　**市卫生和健康委员会 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　　　　　（　4　） 机构地址 **市金城江区中山路70号 邮 箱

　 Gx**szyy@163.com 电话 0778-25**506 传真 0778-258**18 邮政编码　　 547000 法 定 代 表 人 姓 名 ** 性 别 ☑男□女 主 要 负 责 人 姓 名

　性 别 □男☑女 出生年月 1966.11 专 业 神经外科 出生年月

　专 业

　职 务 院长 职 称 主任医师 职 务

　职 称

　最高学历 本科

　 最高学历

　 服务方式　　□社区母婴保健　 ☑门诊　　☑住院　　□家庭病床　　□巡诊　　□其他 床 位 数

　 500张 备　 注

　 人

　员

　情

　况 申请单位：**市中医医院 职工总数

　其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师  医 士  　 0 0 0 0 0

　儿童保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师  医 士  　  0 0 0 0 0

　婚检专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师  医 士  　 女0 男0 女0男0 女0男0 女0 男0 女0 男0

　妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师  医 士  助产士

　　 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师  医 士 

　0 0 0 0 0 　  遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师  医 士 

　0 0 0 0 0 　 泌尿专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医　师  医 士 

　0 0 0 0 0

　检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检　验 师 检验员

　医技科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技　师 技术员

　护理专业 主任护师  副主任护师 主管护师 护　师 护士 护理员

　 表2

　母婴保健技术服务仪器设备情况

　申请单位：×××妇幼保健院 婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数） 设

　备

　项

　目

　名

　称 (1)妇科检查台、检查床

　(1)B型超声诊断仪

　(2)男、女婚检常规器械

　(2)普通双目、三筒研究显微镜

　(3)听诊器、血压、体重计

　(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱

　(4)化验和X光机辅助设备

　(4)普通电冰箱、普通离心机

　(5)其它

　(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器

　终止妊娠、结扎手术设备 有(数) (6)超净工作台

　(1)手术床、器械台、柜

　(7)大容量普通、台式高速离心机

　(2)负压吸引器、冲洗设备

　(8)低温电冰箱、恒温水浴箱

　(3)照明灯、紫外线消毒灯

　(9)低压、高压电泳仪

　(4)常用消毒药品或制剂

　(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器

　(5)必备抢救设施及物品

　(11)普通天平、分析天平

　(6)手术包

　(12)PCR热循环仪、液体混合器

　(7)供血、配血、输血设备

　(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器

　(8)供氧、抢救监护设备

　(14)三用紫外分析仪

　(9)消毒设施(高压灭菌锅)

　(15)紫外分光、荧光分光光度计

　(10)有关检验等辅助设施

　(16)酶标仪、同位素检测仪

　(11)转送危、重病人设备

　(17)其它

　注：栏目不够请另附页。

　 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 申请单位：

　开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”

　 代

　码 诊疗科目 备

　注 □01. □01.01 □01.02 □01.03 □01.04 □01.05 □01.06 □01.07 □02. □02.01 □02.02 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 □02.07 □03. □03.01 □03.02 ☑04. ☑04.01 ☑04.02 ☑04.03 ☑04.04 ☑04.05 □04.06 ☑05. ☑05.0l ☑05.02 ☑05.03 ☑05.04 ☑05.05 ☑05.06 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病

　 代

　码 诊疗科目 备

　注 ☑05.07 ☑05.08 ☑05.09 ☑05.10 ☑05.11 □05.12 □05.13 ☑06. ☑07. ☑08. ☑09. ☑10. ☑11. □12. ☑13. ☑14. ☑15.. ☑15.01 ☑15.02 ☑15.03 ☑15.04 □15.05 □15.06 □16. ☑17. ☑17..01 ☑17.02 ☑17.03 ☑17.04 ☑17.05 ☑17.06 □18. □19.

　☑ 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其它 内科 外科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科（手术室） 医学检验科 常规检验 生化检验 内分泌检验 临床免疫 遗传检验：细胞检验、分子检验 其它 病理科 医学影像科 X线诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其它 中医科 其它

　网络组织变动情况 新增协作机构名称 退出协作机构名称 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 负责人：

　年

　 月

　 日

　医疗机构意见：

　负责人：

　 公章

　年

　 月

　 日

　上级主管部门签署意见：

　 负责人：

　 公章

　年

　 月

　 日

　 （示范文本）

　 母婴保健技术服务机构执业许可校验申请书

　 申 请 单 位

　×××妇幼保健院

　 （章）

　法定代表人

　 **

　（章） （主要负责人）

　登

　记

　号：

　M450103210***00001

　申 请 日 期

　2008

　年

　3 月 17

　日

　 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 制 填

　表

　说

　明 　　1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。 　　2．表1　医疗保健机构代码　按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 　　3．表1　隶属关系　在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 　　4．表1　所有制形式　在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 　　5．表1　服务对象　填写要求同4。 　　6．表1　法定代表人　医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 　　7．表2　在每项空格中填写相应的人数。 　　8．表2　人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 　　9．表3　设备　医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 　　

　 表1　

　医疗保健机构简况 机构名称 

　 ×××妇幼保健院 机构评审批准等级：二级乙等 登记号　　 M45010321000100001 申请服务技术项目：√婚前医学检查 　√结扎手术、终止妊娠手术　√助产技术

　所有制形式（1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作　（5）其他　（1） 隶属　（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系　（4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属（6）街道办事处属　（7）乡（镇）属 　

　　（8）村属 （9）其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　（1） 主管单位名称

　**市卫生和计划生育委员会

　服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　　　　　（4） 机构地址

　**市××路××号 邮

　箱 h **23@163.com 电话 

　0771-55**814 传真

　 0771-55**816 邮政编码　

　53**28 法 定 代 表 人 姓 名 ** 性 别 √男□女 主 要 负 责 人 姓 名 ** 性 别 √男□女 出生年月 1956.6 专 业 妇产科专业 出生年月 1956.6 专 业 妇产科专业 职 务 院长 职 称 主任医师 职 务 院长 职 称 主任医师 最高学历 本科

　 最高学历 本科

　服务方式　　√社区母婴保健　 √门诊　　√住院　　□家庭病床　　□巡诊　　□其他 床 位 数

　 503张 备　 注

　 人 员 情 况 申请单位：×××妇幼保健院 职工总数

　 1384

　 其中卫生技术人员数

　1031

　 行政后勤人员数

　 353 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士

　2 2 5 2 1

　儿童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士

　3 2 3 1 1

　婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士

　女

　男 女

　男 女

　男 女

　男 女

　男

　妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士 3 3 5 13 3 12 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士

　3 2 6 3 2

　遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士

　2 2 3 2 1

　泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士

　2 1 4 4 2

　检验科 主任检验师 副主任检验师 主治检验师 检验师 检验员

　2 4 9 10 5

　医技 科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员

　3 2 3 12 5

　护理 专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 2 3 42 248 316 134

　 母婴保健技术服务仪器设备情况

　申请单位：×××妇幼保健院 婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数） 设

　备

　项

　目

　名

　称 (1)妇科检查台、检查床 30 (1)B型超声诊断仪

　(2)男、女婚检常规器械 40 (2)普通双目、三筒研究显微镜

　(3)听诊器、血压、体重计 30 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱

　(4)化验和X光机辅助设备 2 (4)普通电冰箱、普通离心机

　(5)其它

　(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器

　终止妊娠、结扎手术设备 有(数) (6)超净工作台

　(1)手术床、器械台、柜 一套/间 (7)大容量普通、台式高速离心机

　(2)负压吸引器、冲洗设备 一套/间 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱

　(3)照明灯、紫外线消毒灯 各一个/间 (9)低压、高压电泳仪

　(4)常用消毒药品或制剂 戊二醛 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器

　(5)必备抢救设施及物品 一套/间 (11)普通天平、分析天平

　(6)手术包 ×个 (12)PCR热循环仪、液体混合器

　(7)供血、配血、输血设备 ×个 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器

　(8)供氧、抢救监护设备 一套/间 (14)三用紫外分析仪

　(9)消毒设施(高压灭菌锅) 2个 (15)紫外分光、荧光分光光度计

　(10)有关检验等辅助设施 有专门的检验科 (16)酶标仪、同位素检测仪

　(11)转送危、重病人设备 医院有救护车 (17)其它

　注：栏目不够请另附页 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 申请单位：×××妇幼保健院

　开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”

　 代

　码 诊疗科目 备

　注 √01. √01.01 √01.02 √01.03 √01.04 √01.05 √01.06 ╳01.07 √02. √02.01 √02.02 √02.03 √02.04 √02.05 √02.06 ╳02.07 ╳03. ╳03.01 ╳03.02 √04. √04.01 √04.02 √04.03 √04.04 √04.05 ╳04.06 √05. √05.0l √05.02 √05.03 √05.04 √05.05 √05.06 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病

　代

　码 诊疗科目 备

　注 √05.07 √05.08 √05.09 √05.10 √05.11 √05.12 ╳05.13 √06. √07. √08. √09. √10. √11. ╳12. ╳13. √14. √15.. √15.01 √15.02 √15.03 √15.04 √15.05 ╳15.06 √16. √17. √17..01 √17.02 √17.03 √17.04 √17.05 ╳17.06 √18. ╳19. 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其它 内科 外科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科（手术室） 医学检验科 常规检验 生化检验 内分泌检验 临床免疫 遗传检验：细胞检验、分子检验 其它 病理科 医学影像科 X线诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其它 中医科 其它

　 网络组织变动情况 新增协作机构名称 退出协作机构名称 　无 　无 　 　 　 　 　 　 　 　 负责人：× ×

　2008年

　3 月 17

　日

　医疗机构意见：

　 同意申报。 负责人：**

　公章

　2008年

　3

　月

　17

　日

　上级主管部门签署意见：

　同意校验。 负责人：× ×

　 公章

　2008年

　 3

　 月

　 18

　 日

　附件2-3

　 母婴保健技术服务机构执业许可 变 更 申 请 表

　医疗机构名称:

　 （章）

　母婴保健技术服务执业许可证登记号：

　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　 填

　报 日 期:

　年

　 月

　 日

　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 制 填表说明

　 1、 本表适用于自治区卫生行政部门审批的母婴保健技术服务执业许可变更申请。 2、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。 3、 各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用A4规格纸打印，加盖公章。 4、 申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。 5、 本表需一式二份，申请表及申报须知可从广西卫生监督网(www.gxwsjd.com.cn)下载。下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改，A4纸打印。

　 （一）申请变更登记事项 医疗机构名称

　地

　址

　许可项目

　许可证有效期

　联系人

　邮

　编

　传真

　电

　话

　邮箱

　申请变更项目 □医疗机构名称

　□医疗机构地址名称

　 □法定代表人 □所有制形式

　□医疗机构类别

　 □注册资金、服务对象　□其他：

　 变更理由及变更具体内容：

　 申报单位保证书 本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

　申报单位（盖章）

　 法定代表人签字： 年

　月

　日

　年

　月

　日

　上级主管部门 签署意见

　 （二）核准母婴保健技术服务变更登记事项 登记号：

　 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名

　称： 地

　址： 法定代表人(主要负责人)： 所有制形式： 医疗机构类别: 服务对象： 注册资金（资本单位：万元）： 许可项目： 备注: 审查人员意见

　 承办人签名:

　年

　 月

　 日 复核人签名:

　年

　 月

　 日 审批办公室负责人意见

　 签名:

　年

　 月

　 日

　备注：该页由审查（调查、核实）人员填写。

　 （示范文本）

　 母婴保健技术服务执业许可

　变 更 申 请 表

　医疗机构名称:

　 ×××妇幼保健院

　 （章）

　 母婴保健技术服务执业许可证登记号：

　M4501032***0100001

　 填

　报 日 期:　2008 年 3 月 18 日

　 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 制 填表说明

　 6、 本表适用于自治区卫生行政部门审批的母婴保健技术服务执业许可变更申请。 7、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。 8、 各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用A4规格纸打印，加盖公章。 9、 申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。 10、 本表需一式二份，申请表及申报须知可从广西卫生监督网(www.gxwsjd.com.cn)下载。下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改，A4纸打印。 （一）申请变更登记事项 医疗机构名称 ×××妇幼保健院 地

　址 南宁市××路××号 许可项目 婚前医学检查 许可证有效期 2005年4月25至2008年4月24日 联系人 ** 邮

　编 530**2 传 真 55**816 电

　话 0771-55**814 邮子箱 Fyp**200@163.com 申请变更项目 □医疗机构名称

　□医疗机构地址名称

　 √法定代表人 □所有制形式

　□医疗机构类别

　 □注册资金、服务对象　□其他：

　 变更理由及变更具体内容： 因工作需要，我院原法定代表人、主要负责人××同志调往×××工作。现我院法定代表人为××同志。

　 变更具体内容：法定代表人

　申报单位保证书 本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

　 申报单位（盖章）

　 法定代表人签字：××（亲自签名）

　　　 2008

　年 3 月 18 日

　 2008年 3 月 18 日

　上级主管部门 签署意见 同意变更。 （章） 2008年 3 月 18 日 （二）核准母婴保健技术服务变更登记事项 登记号：

　 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名

　称： 地

　址： 法定代表人(主要负责人)： 所有制形式： 医疗机构类别: 服务对象： 注册资金（资本单位：万元）： 许可项目： 备注: 审查人员意见

　 承办人签名:

　年

　 月

　 日 复核人签名:

　年

　 月

　 日 审批办公室负责人意见

　签名:

　年

　 月

　 日

　**市医疗机构母婴保健技术人员情况一览表 医疗机构名称：

　科室： 序号 姓名

　性别 学历 毕业院校及专业 母婴保健技术考核字号 执业证书编码 专业技术职务 所在科室 备注

　 附件3 **市卫生和计划生育委员会办理卫生行政许可 （审批）事项

　授 权 委 托 书 项

　目 委托人 受委托人 单位 委托 单位名称 （公章）

　 公民委托 （单位填法 定代 表人） 姓

　名

　 身份证号

　 联系地址

　 联系电话

　 亲笔签名 （并加盖指印）

　承 诺 书 委托人、受委托人共同郑重承诺：本授权委托书及办理卫生许可事项所有申请表格填写的内容均属正确无误，所提交的材料均真实、有效。如有虚假，委托人、受委托人愿意承担由此而引起的所有法律责任。

　 委托日期：20

　年

　月

　日

　委 托 权 限 委托单位（个人）因

　 的原因，现委托

　 为受委托人（代理人），代表委托人前往**市卫生计生委办理相关事宜。受委托人的代理权限（打“√”为委托权限，打“×”为非委托权限）如下： 1、咨询卫生许可证办理事项（

　）；

　 2、填写申请材料、提交材料或文件（

　 ）； 3、签收卫生行政许可文书（

　 ）； 4、申请或放弃听证权（

　）； 5、其他权利：

　 。 委托 有效期限 20

　年

　 月

　 日至20

　年

　 月

　 日 （注：超过此期限授权委托自动失效） 注：请同时提交委托人、受委托人的身份证复印件（A4纸，签署：原件与复印件一致并签名、盖章或指印）