【治疗糖尿病肾病需要“组合拳”】糖尿病肾病需要住院治疗吗

　　用“组合拳”可以形象地说明对于糖尿病肾病需要采取多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导、降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、控制血压、调节血脂，应用阿司匹林预防心血管疾病，补充微生物和矿物质等。
　　
　　控制血糖
　　
　　高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因。强化控制血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。不论是否并发慢性肾功能衰竭，糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）目标应＜7%。对糖尿病肾病早期的基本治疗是积极控制血糖，包括饮食治疗、口服降糖药及应用胰岛素。
　　糖尿病肾病的饮食治疗除注意血糖控制外，还需限制蛋白质的摄入量。糖尿病并发慢性肾脏病(CKD)1~4期患者的饮食蛋白摄入量以每日0.8克/千克体重为宜，且以优质蛋白质为主，如瘦肉、鱼肉、豆类。对有低蛋白质血症水肿和肾功能不全的患者还须限制钠的摄入。在限制蛋白的同时，应适量增加碳水化物。糖尿病并发慢性肾病3~5期糖尿病患者发生低血糖风险增加，应调整口服降糖药物剂量，避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物，如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。单纯饮食控制和口服降糖药控制不理想且有肾功能不全时，应尽早使用胰岛素。监测血糖并及时调整胰岛素剂量，以免因患者食欲不佳或胰岛素在肾小管上皮细胞内降解减少，导致血循环中胰岛素半衰期延长而发生低血糖。
　　
　　控制血压
　　
　　强化降压能有效延缓肾小球滤过率下降，降低肾脏终点事件风险，延缓慢性肾病进展。合并高血压的糖尿病和糖尿病并发慢性肾脏病1~4期患者降压目标应更严格，血压应＜130/80毫米汞柱，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)治疗，常与利尿剂合用。高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或ACEI可有效延缓肾病进展。ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物。ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，优于其他降压药物。利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处。高血压治疗指南建议，糖尿病肾病血压达标，抗高血压药物联合用药第一步首选ARB或ACEI，第二步加用利尿剂，第三步加用钙离子拮抗剂，第四步加用β受体阻滞剂。
　　血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿和大量白蛋白尿时均使用ARB或ACEI治疗，降低白蛋白尿作为糖尿病肾病治疗目标之一。妊娠糖尿病患者应用ARB和ACEI均属禁忌，安全有效的降压药包括甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫、可乐定、哌唑嗪。妊娠期间长期应用利尿剂会引起母体血浆容量收缩，子宫胎盘灌注量减少。
　　
　　调节血脂
　　
　　糖尿病并发慢性肾脏病1~4期患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值为＜2.59毫摩尔/升（100毫克/分升），低密度脂蛋白胆固醇＞2.59毫摩尔/升升者应接受他汀类药物治疗。他汀类药物可有效降低低密度脂蛋白胆固醇水平，从而降低心血管风险。对于无心血管治疗指征的2型糖尿病血透患者，不推荐常规降脂治疗。
　　
　　肾功能不全的药物治疗
　　
　　包醛氧化淀粉、降钾树脂、尿毒清可吸附肠道与血液中过多积聚的代谢毒物和尿素、肌酶、血钾等。糖尿病肾病伴肾功能不全，有低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进时，可应用活性维生素D3制剂，如骨化三醇(罗钙全)。当有严重甲状旁腺功能亢进时，则要用大剂量的活性维生素D3作冲击疗法。有严重贫血而无明显高血压时，可用促红细胞生成素。
　　肾功能不全的透析疗法
　　对于糖尿病肾病终末期肾衰，目前比较理想的治疗方法是同时进行胰-肾移植。但限于各种条件，只有很少的患者能得到这种治疗，多数终末期糖尿病肾病患者只能接受透析治疗，以延长生命。糖尿病肾病透析治疗目前以维持性血液透析和持续的不卧床腹膜透析为主。
　　
　　糖尿病肾病的临床分期
　　
　　1期早期肾功能受损，以肾脏肥大和肾小球超滤过为特点。新诊断的1型糖尿病患者肾小球滤过率增加30%~40%，肾脏增大，肾血流量增加，无临床蛋白尿，仅在酮症酸中毒或糖尿病控制不良时出现。2型糖尿病患者早期肾脏无增大，肾小球滤过率也无明显增加，若血糖控制良好，上述情况可在短期内恢复正常。
　　2期无症状期。患者虽多年无糖尿病肾病临床表现，但已有肾小球形态改变，静息时尿蛋白质排泄率正常(＜20微克/分)，运动后增加。
　　3期隐匿性糖尿病肾病。糖尿病患者尿微量白蛋白排泄持续增多，静息时尿蛋白质排泄率在20~200微克/分(或30~300毫克/24小时)之间。
　　4期典型的临床糖尿病性肾病。糖尿病肾病患者除蛋白尿外，还可以出现大量蛋白尿、浮肿、血浆蛋白低下等肾病综合征表现，并可出现高血压和其他糖尿病的并发症(如心血管病变、视网膜病变、神经病变)。
　　终末期肾病临床蛋白尿是进入肾功能衰竭的高度危险因素。2型糖尿病患者很少在发病15年内发生肾功能衰竭，30年后终末期肾功能衰竭的发生率是10%；1型糖尿病则是19%。2型糖尿病肾病患者通常在终末期肾功能衰竭发生之前死于心血管疾病。
　　（王卫庆教授每周三上午有专家门诊）