[颈胸前筋膜皮瓣修复颈前瘢痕的解剖学研究]指背筋膜皮瓣手术步骤

　　(1.解放军第451医院颌面整形科　西安710054　2.第一军医大学临床解剖研究所　广州510515) 　　 　　[摘　要]　目的:探讨颈胸前筋膜皮瓣解剖学基础。　方法:30具动脉灌注红色乳胶成人标本,解剖颈胸部皮肤的动脉来源与分布;3具动、静脉灌注后的成人新鲜尸体,在手术显微镜、光镜下解剖动、静脉在颈胸部的分支、吻合及皮肤各层的血管构筑情况。　结果:颈胸部皮肤的动脉来自肌皮动脉缘支、肌皮动脉穿支和直接皮动脉,沿胸锁乳突肌的前、后缘分布,并借助分支与筋膜、皮支等所形成的皮下筋膜血管网沟通,真皮下动脉网供应皮肤的大部分结构,静脉回流是通过伴行静脉完成。　结论:颈胸前筋膜皮瓣具备科学的解剖形态学依据,是修复颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形的优质材料。
　　[关键词]　　颈胸　皮瓣　瘢痕　修复
　　[中图分类号]R322-33　[文献标识码]A　[文章编号]　1008-6455(2000)05-0331-02
　　
　　CLINICAL APPLICATION AND ANATOMICAL BASIS OF NECK-BREAST
　　ANTERIOR FASCIA FLAP FOR REPAIRING SCAR CONTRACTURE OF ANTERIOR REGION OF NECK
　　LI Zhun　YUAN Lin　GAO Lan et al
　　Department of stomatology,the 451 Hospital of PLA(Xian 710054)
　　[Abstract]　Objective:It is in order to discuss clinical experience and basis for repairing scar contracture of anterior region of neck.　Methods:The origin and distribution of artery of the neck-breast region skin were observed on 30 sides of adult cadaver with red latex in artery;the artery and vein of branches anastomosis and skin artery distribution in the neck-breast region were anatonmised on 3 sides of adult fresh cadaver with latex in artery under operating microscope and light microscope,the 46 case applied in clinic.　Results:The skin artery of neck-breast region come from the marginal branch of musculocutaneous artery,perforating branch of musculocutaneous artery and immediacy skin artery at the anterior and posterior border of sternocleidomastoid muscle distribution,the artery of corium provided the a majority of skin structure,the vein is not concomitant vein.　Conclusions:The fascia skin flap of neck-breast anterior is a high quality material for repairing scar contracture of neck region after burn.
　　[Key words]　Neck-breast　Skin flap　Scar　Repair
　　
　　颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形,严重影响功能和外形,多数学者主张首选皮瓣修复,尤其颈胸部皮肤柔软,色泽与面部近似,血供丰富,转位方便,是修复面部组织缺损的优质材料。国内、外曾用颈部复合瓣修复面部和颈部缺损[1～5]。为此,结合临床实践对该部结构进行了较系统的解剖学观测,以期为临床开展和改进这一手术设计提供解剖学依据。
　　
　　1　材料和方法
　　1.1　经动脉灌注红色乳胶成人尸体30具,解剖颈胸部皮肤的动脉来源与分布;
　　1.2　2具成人新鲜尸体,从动、静脉灌注红、蓝色乳胶,在手术显微镜下解剖动、静脉在颈胸部的细小分支及吻合;
　　1.3　1具动脉灌注后在光镜下观察颈胸部皮肤各层的血管构筑情况。
　　
　　2　观察结果
　　2.1　颈胸部皮肤的动脉来源和分布�颈胸部皮肤的动脉有3个来源(附图),①肌皮动脉缘支:枕动脉胸锁乳突肌前缘皮支,枕动脉在乳突尖高度沿胸锁乳突肌前缘浅出分布颈动脉三角和胸锁乳突肌上1/3表面的皮肤;枕动脉胸锁乳突肌后缘皮支,枕动脉在乳突尖上方0.5cm处沿胸锁乳突肌后缘浅出分布颈后三角和胸锁乳突肌上1/3表面的皮肤;甲状腺上动脉胸锁乳突肌前缘皮支,甲状腺上动脉在距起始处4.5cm处沿胸锁乳突肌前缘中点发出一皮支,分布颈前三角和胸锁乳突肌下1/3表面的皮肤。②肌皮动脉穿支:枕动脉肌皮动脉穿支,枕动脉胸锁乳突肌支的末稍在胸锁乳突肌中、上1/3交界处穿出,分布该肌中份表面;甲状腺上动脉穿支,甲状腺上动脉的胸锁乳突肌支的末稍在近锁骨处该肌的两起头之间浅出,分布颈根部和胸前的皮肤,肋间前动脉肌皮动脉穿支:肋间前动脉在胸骨旁穿肋间肌和胸大肌,末稍分布胸前部内侧的皮肤。③直接皮动脉:颈横动脉皮支在颈横动脉距起始处4.5cm处在斜方肌前缘距锁骨1.2cm处浅出,分布颈后三角下部和斜方肌表面肩胛岗以上的皮肤。上述动脉皮支外径多在1.2mm～2mm。
　　2.2　颈胸部皮肤的静脉回流�颈胸部皮肤的静脉回流只向同一部位,非常集中,这是颈胸部血液回流的重要特征。整个一侧颈胸部的皮肤:上至下颌缘,乳突根部,后至肩胛岗以上,前到颈正中线,下达胸前第之肋间隙。这一区域内的皮肤静脉以细小网状形式,向锁骨上窝集中,最后汇合成2～3条静脉短干,向深面穿过深筋膜,注入颈外静脉的根部,汇入处静脉的管径为2mm～3mm。浅静脉网在浅筋膜内,位于真皮下动脉网的深层。
　　2.3　颈胸部皮肤的微血管构筑�颈胸部皮肤墨汁灌注透明标本观察表明,①真皮下动脉网供应皮肤的大部分结构。较粗大的皮肤动脉穿过浅筋膜后即在真皮下向水平方向分支,相互吻合成网,真皮下动脉网没有静脉伴行,自真皮下动脉网向浅面的乳头下层和深面浅筋膜发出分支,形成毛细血管。②皮肤的静脉回流大部分通过非伴行静脉完成。乳头层毛细血管袢及真皮内毛细血管均汇入位于乳头下静脉网,该网在整个皮肤形成均匀密集的网格,相邻网格逐步汇合成较粗大的静脉穿过真皮层进入下层,直接汇入非伴行静脉。只有深筋膜的动脉来自直接皮肤动脉的根部,形成毛细血管后汇成伴行静脉,随动脉汇入深静脉。
　　3　讨论
　　3.1　颈胸部皮瓣的血供特点�颈胸部的血供有如下特点:①动脉较分散,沿胸锁乳肌两缘纵裂颈胸部皮肤动脉血供其主要的规律性,是沿胸锁乳突肌的前缘或后缘进入皮瓣,走行方向是纵行向下。前缘支下行斜偏前方,后缘支下行斜偏后方。具体的动脉名称,在肌前缘出来的是枕动脉胸锁乳突肌前缘支和甲状腺上动脉胸锁乳突肌前缘支;在肌后缘出来的是枕动脉胸锁乳突肌后缘支和颈横动脉皮支;②具有由多种来源的血管组成的丰富血管网;③静脉较集中,向锁骨上窝的中心汇聚颈胸部皮肤静脉回流,是有别于伴行静脉的另一套与动脉不伴行的浅静脉,它的主要规律性是以锁骨上窝的颈外静脉根部为归宿,幅聚状向这一点汇集。
　　3.2　临床应用要点�自1991年来笔者临床应用46例,皮瓣最长设计为25cm,尖端达剑突水平。术后随访6月～9年,功能形态均很满意[6]。笔者体会,除颈部两侧及胸前部有严重瘢痕者外,均可采用本法,即使供瓣区有表浅瘢痕也非禁忌。操作要点如下:①设计的皮瓣蒂部应包含有一支或多支的肌皮动脉缘支或直接皮肤血管;②切开瘢痕后,将瘢痕由下向上剥离松解,以瘢痕瓣修复颌下区,在形成皮瓣过程中,随时将深筋膜与皮缘临时缝合固定,以免分离;③锁骨上区剥离过程中,应注意保留血管穿支,对可见的小血管均应游离1cm～3cm,以保证皮瓣血供和便于旋转移转;④皮瓣尖端应设计成舌形,既有利于皮瓣末端血供,且于移转缝合后避免在颈侧形成直线瘢痕,还便于供区下端创面的直接缝合;⑤充分保护好处于皮下浅筋膜层的非伴行静脉网和干,使众多的血流最后通过知名的颈外静脉途径由蒂部逆向回流。
　　
　　[参考文献]
　　1　Owens,N.Compound neck pedicel designed for the repair of asslve facial defects;formation development and applicationo[J].Plast Reconstr Surg,1995,15:369
　　2　Bakamiianl.VV.Atechnique for primary reconstruction of the palate after radical max illeetomy for cancer[J].Plast Reconstr Surg,1983,31,103
　　3　陈绍宗.胸前筋膜膜皮瓣显微外科解剖学研究和临床应用[J].中华整形烧伤外科杂志,1987;3(4):215.
　　4　王思远,张涤生,王德昭,等.颈胸前皮瓣修复颈部瘢痕缩77例报告[J].中华整形烧伤外科杂志,1987,3(4):253
　　5　马显杰,鲁开化,艾玉峰.颈横动脉颈段皮支轴型皮瓣的临床应用[J].中华整形烧伤外科杂志,1993,9(1):22
　　6　李谆,查元坤,高岚等.颈胸前皮瓣修复颈前部瘢痕挛缩畸形[J].中华整形烧伤杂志1997;13(3):223
　　
　　作者简介:李谆　男,1979年第二军医大学毕业,现任解放军451医院颌面整形科主任、主任医师,本刊编委,编委部副主任。
　　收稿日期　2000-05-30
　　编辑/姜如蓉