子宫畸形可以自然分娩吗 [２３例畸形子宫妊娠与分娩的临床分析]

　　[摘 要]目的 如何提高对畸形子宫妊娠孕诊断率，做好产期并发症的防治。方法 我们收集本院自1998年1月～2007年6月共23例临床资料，对畸形子宫妊娠在流产与早产、妊娠期并发症、分娩期并发症、诊断和误诊等资料分析和讨论。结论 发现畸形子宫妊娠其孕产期并发症多，难产率、手术产率和围产期病死率之高，值得我们重视。结果 降低畸形子宫妊娠发生率，提高畸形子宫妊娠诊断率，做好预防和治疗畸形子宫妊娠手术并发症、分娩期并发症。为此，分析讨论如下。
　　中图分类号：R714 文献标示码：B文章编号：1005-0019（2008）4-0025-03
　　
　　1 资料与分析
　　
　　1.1 一般资料
　　发生率：同期住院产妇4339人次，发生率为0.53%。年龄：20～37岁。胎产次：初孕妇15例，二胎6例，三胎2例。其中双胎1例。类型：双子宫11例(双宫颈、双阴道3例；单宫颈、单阴道8例，其中有阴道纵隔3例)。双角子宫8例。单角子宫、中隔子宫各2例。
　　
　　1.2 流产与早产
　　23例共80孕次：足月产31次(38.8%)，早产27次(33.8%)，比正常早产率6～14%高2.4～5.6倍[1]，自然流产22次(27.5%)，比正常流产率10～18%高1.5～2.7倍以上[2]。
　　
　　1.3 妊娠期并发症
　　1.3.1 早期妊娠3例。人工流产时双子宫漏吸1例，吸宫不全和子宫穿孔各1例。
　　1.3.2 中期妊娠4例。双角子宫孕4月余左侧宫角自发破裂l例，引产中胎盘植入l例，胎盘粘连1例，死胎l例。
　　1.3.3 晚期妊娠16例。足月妊娠11例，早产5例。胎位异常：臀位4例(25%)，比正常臀位发生率3～4%要高6～8倍以上；横位1例。产力异常：宫缩乏力4例，不协调宫缩1例。子宫扭转1例。因为产力、胎位，软产道异常而致难产率达62.5%(10/16)。
　　
　　1.4 分娩期并发症(附表)
　　产后出血率43.8%，出血量>1000ml 2例，最多达2500ml，平均失血量481ml。16例获活婴13个（双胎1例)，围产期病死率212.1‰。胎儿体重平均2255g小于正常胎儿标准体重。
　　
　　1.5 诊断和误诊
　　23例中孕前只诊断2例，占8.6%；人工流产术中探针诊断l例，临产时诊断6例，阴道分娩后诊断5例，剖腹术后诊断6例。
　　
　　误诊2例(8.6%)，其中①宫外孕1例：l例吸宫后仍有早孕反应，尿hCG(+)，吸出物未见绒毛，B超，诊断双子宫。②胎盘早期剥离1例：l例孕5月余，阴道流血死胎，左侧宫角压痛，引产后宫腔探查证实为双角子宫。③l例孕80天，吸宫2次，尿hCG(+)，妇科检查后误诊为妊娠合并卵巢囊肿、宫外孕，经B超证实为双子宫，行人工流产术。
　　
　　1.6 处理
　　1.6.1 早、中期妊娠畸形子宫8例，其中剖宫取胎4例，即早期妊娠1例：1例10孕周，第一胎产后已确诊为双子宫，剖宫吸胎、绝育和行一侧子宫次全切除术：另1例12孕周，吸宫后腹痛加剧，剖腹探查证实为双角子宫，宫底穿孔，行子宫修补术。中期妊娠1例：双角子宫自发破裂l例，行子宫次切；另l例16孕周，要求引产绝育，术中见是双角子宫，刹宫取胎后行绝育术。余4例再次吸宫、钳刮或利凡诺引产。
　　1.6.2 晚孕16例，其中①剖宫产9例(56.3%)，术前诊断3例，另6例剖宫产指征：臀位2例，宫缩乏力、先兆子痫、枕后位各1例，横位、前置胎盘各l例。子宫，下段横切口6例，宫体纵切口2例，腹膜外剖宫产1 例，此例40孕周，双子宫，膀胱反折腹膜分离不开 手术失败。有1例行子宫次全切除。绝大部分病例子 宫肌层菲薄收缩乏力，产后出血4例；横切口撕裂1例，膀胱撕裂1例行修补术。②阴道分娩7例：自然娩出5例，胎吸1例，横位(双角子宫)内倒转l例。其中阴道纵隔切开2例，宫颈、阴道撕裂l例行修补术，人工剥离胎盘4例，本组7例产程中全部用2～3U催产素静滴。
　　本组剖腹手术率为56.5%(13／23)，子宫切除率0.9%(2/23)。
　　
　　2 讨论
　　
　　2.1 发生率
　　1985年林素云报告畸形子宫妊娠发生率为0.2%，本组为0.53%，高于国内报告。临床上还有一部分无症状患者被漏诊，故实际发生率可能还要高。
　　
　　2.2 如何提高诊断率
　　畸形子宫妊娠绝大多数在产后或术后确诊，此时不良后果已经形成，要降低其妊娠的高危程度，关键在于孕前诊断。本文孕前诊断率只有8.6%主要原因是我们尚未普及婚前咨询、孕前和早孕期的常规检查。早期确诊可以对孕产期并发症采取积极主动的防治措施，即使发生也能及时处理，对母儿危害减少到最小程度。并且，孕前也可以施行畸形矫正手术。
　　目前常用的诊断方法有双合诊检查，子宫碘油造影，子宫碘油气腹双重造影，宫腔镜，宫腔探查，B超等。为提高诊断率，应注意以下几点：①病史中有月经过多、痛经、性交困难、反复流产、早产或婚后多年不孕者应警惕子宫畸形。②有阴道纵隔、双宫颈、穹窿部位置不对称，要考虑有子宫畸形可能，应作进一步检查。⑨仔细的妇检，注意子宫形态和宫旁有无包块。④产前检查也要注意妊娠子宫形态及两侧对称性。如宫底宽，两宫角间有深浅不同凹陷，呈“心形子宫”或“弧形子宫”，子宫体与胎儿纵轴偏斜，或屡次胎位不正者.均应警惕畸形子宫。
　　
　　2.3 孕产期并发症及防治
　　2.3.1 流产和早产：Blum认为畸形子宫妊娠时，血清胱氨酸氨基肽酶活性降低，使催产素积聚引起不协调宫缩导致反复流产。Rodd ick等认为畸形子宫宫颈肌肉成份增多，结缔组织减少，使宫颈不足以对抗妊娠后增高而不对称的宫腔压力〔3〕。Cartis等将子宫畸形列入早产的常见原因之一〔4〕。Abramovici等对畸形子7例，仅1例早产，尤流产，婴儿全部成活〔3〕。环扎失败再做子宫整形手术。保守性治疗除卧床休息，避免重体力劳动及强迫体位，还可以应用舒喘灵，消炎痛，硫酸镁等子宫松驰剂。
　　2.3.2 手术并发症：吸宫不全、漏吸，子宫穿孔等比正常妊娠子宫发生率显著增高，与人工流产并发症处理相同。
　　2.3.3 分娩期并发症：有宫缩乏力、软产道梗阻、胎位不正、子宫扭转、破裂、前置胎盘、胎盘粘连和植入，产后出血等，且发生率都高于正常，处理原则同一般产科. 除非有产科指征外，畸形子宫并非剖宫产指征，就其妊娠的高危程度和难产发生率而言，可以适当放宽手术指征，适时手术。阴道分娩要严密观察产程的进展，胎位不正者不宜作内、倒转术。剖宫产应注意：①方式和切口的选择：以子宫下段纵切口为宜，即推开膀胱反折腹膜，其切口应在宫体、子宫下段各占一半。畸形子宫多发育不良，且下段不宽畅，横切口易向两侧撕裂出血，更不宜行腹膜外术式，因其不能直视盆腔内生殖器官的全面状况。本文1例因下段无法露而改行腹膜内剖宫产。②剖宫产同时应作子宫畸形矫正术，如双子宫的一侧子宫切除，子宫中隔切除等。不宜再孕者应行输卵管结扎。③剖宫产子宫切除率高，术前要有充分的准备。
　　
　　参考文献
　　[1] 刘本立，主编.临床围产期医学[M].第一版，南京：江苏科技出版社，1985；114：124.
　　[2] 郑怀美，苏应宽，主编.妇产科学[M].第二版，北京，人民卫生出版社，1984；107.
　　[3] Abramovici H，ct al，Congemital utcrine malfomations as indncation for oervical suture（cerclage）in habitual abortion and premature detivery，int j Fertil 1983；28（3）：161.
　　[4] 田雪萍，主编.高危妊娠的处理[M].第一版，上海科技出版社，1986；196.